来源丨医生汇作者丨于兴隆
第一部分：病例情况
1、患者基本情况
姓名：CTS
年龄：55
性别：男
所在地：山东省
职业：干部
身高：厘米，体重：85公斤，BMI*：24.85，
体温：36.5℃，心率：76次/分
2、主诉与现病史
主诉：胸闷反复发作3年余，加重伴憋气10余天。
现病史：患者3年医院诊断为“冠心病”。10天前无明显诱因出现胸闷加重，伴憋气，活动后加重，休息可缓解，可平卧，无夜间憋醒，无呼吸困难，无胸痛、大汗。
3、既往史
1、糖尿病0年；*
2、高血压0年；*
3、吸烟10余年，7-10支/日，已戒烟20余年；饮酒30余年，中度白酒约8两/天；近1年约2两/天。
4、有无骨科相关疾病？*无
5、有无其他心脏相关疾病？*无
6、患有其他疾病？*既往“脑梗塞”病史4年，未遗留明显后遗症；“双下肢静脉曲张”30年余，左侧较重。
7、有无家族史？*无
4、体格检查
一般情况*：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP/78mmHg。
专科情况*：一般情况可，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。左下肢皮肤色素沉着，双下肢无水肿。
5、实验室检查
血糖：5.5mmol/L，糖化血红蛋白：5.82%
血脂：LDL1.64mmol/L，TC5.04mmol/L，TG2.51
血压：/78mmHg，
其他检查：如果有心脏彩超：左室舒张功能减退，颈部血管彩超：左侧颈动脉窦部斑块形成
心电图：ST-T压低
6、影像学检查
颅脑+肺部+冠脉CT
1.符合双肺慢性炎性改变2.符合腔隙性脑梗塞灶、脑缺血灶CT平扫表现3.符合冠状动脉粥样硬化并左前降支管腔狭窄CTA表现（左前降支狭窄70%）
7、诊断流程
冠心病诊断依据：
1.中年男性，胸闷反复发作3年余，加重伴憋气10余天
2.既往：既往“脑梗塞”病史4年，未遗留明显后遗症
3.查体：BP:/78mmHg。神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。左下肢皮肤色素沉着，双下肢无水肿。
4.辅助检查：如果有心脏彩超：左室舒张功能减退，颈部血管彩超：左侧颈动脉窦部斑块形成
心电图：ST-T压低
冠脉CT符合冠状动脉粥样硬化并左前降支管腔狭窄CTA表现（左前降支狭窄70%）
8、初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.陈旧性脑梗塞
3.静脉曲张（双下肢）
9、治疗
1.低盐低脂饮食；
2.冠心病二级预防（抗血小板、他汀、调控血压）；改善循环；
3、使用活血化瘀药物：
应用血塞通：√是否
血塞通滴丸20粒tid
10、出院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
2.陈旧性脑梗塞
3.静脉曲张（双下肢）
第二部分：病例分析
1.患者在排除肺部病变的基础上，给予冠脉CT检查
3.既往长期吸烟、饮酒史
2.患者既往有脑梗塞病史，结合颈部血管彩超和心电图，进一步证实“冠心病”诊断
3.治疗上在二级预防的基础上，予活血化瘀治疗取得了较好的疗效。
第三部分：病例的结局
预后：
患者胸闷、憋气明显改善
第四部分：电话随访
络泰患者电话随访内容(一）
医院：医院
填表医生：于兴隆
患者姓名：cts
年龄：55岁
性别：男
诊断：冠心病
上次随访时间：-06-05
本次随访时间：-06-12
随访指标：症状、心电图
服用络泰的时间：-06-1
药物依从性：好
药物不良反应：无
用药情况*：
1、用法：口服
2、用量：一次20粒，一天3次
下次随访时间：-6-16
此次随访分类：
1、控制满意；2、控制不满意；3、不良反应；4、并发症
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