老年女性，突发左侧肢体无力1天，入院经颅脑MRI诊断急性脑梗死。既往有高血压、糖尿病、心房颤动病史。那么，她此次脑梗死的罪魁祸首是哪一个？相应的治疗措施该如何选择呢？

病例分析

患者，女性，67岁,患者以“突发左侧肢体无力1天余”为主诉入院。

现病史：缘于入院前1天余无明显诱因安静状态下突然出现左侧肢体麻木无力，表现为左侧手持物不稳，左侧腿无法抬起，无法行走，左侧偏身麻木感，症状持续未见缓解，伴头晕不适感，无明显头痛，无视物双影、视物模糊，无听力下降、耳鸣，无肢体抽搐，医院，急查头颅CT未见明显出血，考虑“脑梗死”，予对症治疗后病情未见明显好转，为求进一步诊治就诊我科，急诊拟"脑梗死"收住入院。自发病以来，患者精神一般，食欲食量减少，大便正常，小便正常，体力无明显变化，体重无明显变化。

既往史：“高血压病”病史3年，平素未规律口服降压药，未监测血压；“糖尿病”3年，平素不规律口服“二甲双胍”，未监测血糖；“心房颤动”3年，未规律口服药物治疗。否认脑血管疾病、精神病史、地方病。否认外伤、手术史，未发现食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒史。无家族及遗传病史。

入院查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/94mmHg（双侧）双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及肿大。神经系统：神志嗜睡，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及血管杂音，颅神经检查欠合作。鼻唇沟左侧浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，肌张力正常，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射对称活跃，病理征未引出。共济运动欠合作，深浅感觉欠合作。颈软，双克氏征阴性。NIHSS评分：12分，GCS评分：12分，吞咽困难评估：1级。

辅助检查：血生化：葡萄糖7.99↑mmol/L，总胆固醇5.17mmol/L，甘油三酯1.23mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.20mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.58mmol/L，D-二聚体定量：0.88↑mg/L。糖化血红蛋白：6.90%。餐后2小时糖：11.06mmol/L。肝肾功，电解质，肿瘤标志物，凝血指标、甲状腺功能、多肿瘤标志物均未见异常。入院后复查D-二聚体定量：4.62↑mg/L。

颅脑CT：未见明显出血灶。磁共振平扫（图一）：右侧额顶叶、基底节区、海马区急性脑梗死，部分出血性脑梗死。颅脑CTA、头颅CTA、颈部ceMRA：右颈内动脉颅内全程闭塞(图二)。

图一

图二

双侧颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉内中膜毛糙，右侧颈内动脉斑块形成伴重度狭窄，该处频谱呈低速高阻血流频谱伴反向血流，不除外可见部分远端管腔次全或完全闭塞。TCD：1.右侧颈内动脉闭塞；2.前交通左向右开放。头颅磁共振平扫：右侧额顶叶、基底节区、海马区急性脑梗死，部分出血性脑梗死。心脏彩超：左房扩大，LVEF值正常范围，右心增大，升主动脉增宽，主动脉瓣及二尖瓣退行性改变。动态心电图：全天心房颤动。

诊治疑问

1、患者脑梗死的病因？大动脉粥样硬化性or心源性？

2、下一步治疗方案以及二级预防的方案？抗血小板or抗凝？

诊治思路

总结该患者病史特点，包括以下几个方面：①老年女性，既往有高血压、糖尿病史，未规则服药，控制不理想；②“心房颤动”3年，未服用抗凝药物预防血栓；③CTA显示右侧颈内动脉闭塞；④颅脑MRI显示右侧额叶、顶叶、基底节、颞叶、海马区、枕叶均有散在病灶；前后循环、皮层、皮层下、深部均累及；⑤右侧颈内动脉闭塞，却未出现大面积梗死病灶，提示有侧枝代偿，TCD也显示有前交通开放；⑥右侧基底节有微量出血性转化。

讨论：

动脉粥样硬化性脑梗需要抗血小板治疗，房颤相关性卒中需要抗凝治疗，这已经被广大神经科医生所认可。但是老年卒中患者中，非瓣膜型房颤合并动脉粥样硬化的比例高。当患者同时存在动脉粥样硬化的危险因素以及房颤时，卒中的原因以及后续治疗方案则存在异议。甄别出本次卒中的“罪魁祸首”对于治疗决策的选择也是必须的。本例患者CTA血管闭塞位于前循环颈内动脉。但是梗死范围超出前循环，累及枕叶颞叶海马区。因此考虑此次脑梗死由房颤所致的脑卒中可能性大，应予以抗凝治疗。

对于考虑房颤相关性卒中患者，国际上公认用CHADS2评分或者CHA2DS2-VASc评分来评价左心耳血栓形成及脑卒中发生风险。CHA2DS2-VASc评分包含充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、血管疾病、女性等因素。评分越高，发生脑卒中的风险越高。CHA2DS2-VASc评分0分患者，最好不抗凝，1分者建议抗凝，2分及以上的患者，都需要抗凝药。对于抗凝治疗出血风险的评估，用HAS-BLED评分，由高血压(H)、异常的肝肾功能各计1分(A)、卒中(S)、出血(B)、INR值不稳定(L)、老年65岁(E)、药物、饮酒各计1分(D)，最高9分。分数越高，出血风险越高。≥3分时提示“高危”，可适当考虑新型口服抗凝剂。

结合本例患者，CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分4分。血栓及出血风险均很大。其右侧基底节有出血性转化，急性期口服抗凝剂出血性转化扩大的风险较高。可待出血转化稳定后予以添加口服抗凝剂。而在急性期，住院期间复查其D二聚体较刚入院时增高，血栓形成的风险也进一步增加。因此在充分评估风险后，住院期间暂予以低分子肝素（0.4ml肌肉注射b.i.d.）以及注射用纤溶酶（单位静脉输液q.d.），可兼顾到抗凝预防血栓形成与进展，以及降低出血风险增加的可能性。经过此方案处理后，患者症状逐渐稳定，血压血糖控制，出血转化吸收，左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，NIHSS评分：5分。1周后予以添加新型口服抗凝剂达比加群进行二级预防。患者转入康复科康复训练。

知识点拓展

卒中/TIA发作后的房颤患者启动抗凝治疗的时机也是广大神经科医生所关心的问题，对此ESC指南推荐：开始口服抗凝剂（OAC）治疗应遵循“1-3-6-12”原则：TIA者于急性事件后1天开始启动，轻度卒中（NIHSS8）于急性事件后3天开始启动，中度卒中（NIHSS8-15）于急性事件后6天开始启动，重度卒中（NIHSS≥16）于急性事件后12天开始启动。启动口服抗凝剂治疗之前，在充分评估血栓形成风险与出血转化风险的基础上，多采用低分子肝素联合纤溶酶的治疗方案，可以有效稳定病情，改善症状，预防血栓复发与卒中进展。

参考文献

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