在日常医疗实践中,尤其是在重症加强治疗病房(ICU),血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出[1],延长了患者住院时间,增加患者的死亡率并且加重医疗负担[2-5]。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。
本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断,预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法(见表1)
表1推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C仅有Ⅱ级研究结果支持
D至少有1项III级研究结果支持
E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高
III非随机,同期对照研究
Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见
Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见
血管内导管类型
血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为:周围静脉导管,中心静脉导管,动脉导管;根据留置时间分为:临时或短期导管,长期导管;根据穿刺部位分为:周围静脉导管,经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),锁骨下静脉导管,股静脉导管,颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为长导管,中长导管和短导管[5-6]。描述如表1。
表1
导管类型
常用穿刺部位
导管长度
备注
周
围
静
脉
导
管
普通周围静脉导管(peripheralvenouscatheters,short)
前臂和手部静脉
<8cm,很少发生血行感染
长期留置可引起静脉炎,但很少出现血行感染
中长周围静脉导管Midlinecatheters
从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉,导管不进入中心静脉
约8-20cm
某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小
中
心
静
脉
导
管
非隧道式中心静脉导管(nontunneledcentralvenouscatheters)
经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)
≥8cm,长度受患者身材影响
大多数CRBSI与此类导管相关
隧道式中心静脉导管(tunneledcentralvenouscatheters)
植入锁骨下、颈内、股静脉
≥8cm,长度受患者身材影响
导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比,感染发生率低
经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)
经贵要、头、肱静脉插入,导管进入上腔静脉
≥20cm,长度受患者身材影响
比非隧道式中心静脉导管感染发生率低
肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)
通过Teflon导引管进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)
≥30cm,长度受患者身材影响
通常使用肝素封管,血行感染发生率与中心静脉导管相似,经锁骨下静脉插入时感染发生率低
完全植入式导管(totallyimplantable
catheters)
在锁骨下或者颈内置入导管,在皮下埋入输液港底座,使用时将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽
≥8cm,长度受患者身材影响
导管相关血行感染发生率最低,患者自我感觉好,无需局部护理,需手术拔除导管
动脉导管(peripheralarterialcatheters)
桡动脉穿刺,也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉
<8cm
发生感染危险低,很少引起血行感染
血管内导管相关感染的概念
导管病原菌定植(cathetercolonization):导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU))[7]。
出口部位感染(exit-siteinfection):2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。是指出口部位
2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection):指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于
皮下囊感染(pocketinfection):指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。
在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,因为有些菌血症导致的BSIs(catheter-associatedBSIs)是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染(catheter-relatedBSIs),能够排除其他部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。
流行病学
感染发生率
各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/导管日不等。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低;以导管感染发生百分率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关,医院规模,置管位置及导管留置时间有关[8]。
革兰阳性菌是最主要的病原体[6,9]。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%[9],而耐万古霉素肠球菌(Van西宁治疗白癜风医院庆国庆中科白癜风专家会诊
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