在神经系统症状发生后的14天内，由常规转流组和选择性转流组医师行CEA后，患者的总体预后相似。然而，在缺血性卒中后2天内进行CEA手术的情况下，由常规转流组医师手术的患者可实现较低的术后卒中发生率。在选择性转流组，术中指征性转流较术前就计划好的转流明显增加了术后卒中的发生率。
——摘自文章章节
背景和目的
颈动脉内膜切除术(CarotidEndarterectomy,CEA)需要暂时阻断颈动脉血流，可能导致脑灌注的血流动力学不足，导致围手术期神经系统并发症。CEA术中进行转流的合理性在于保护脑实质免受阻断颈内动脉导致的脑缺血，然而却存在转流管相关的空气栓塞、夹层或斑块栓塞的风险。转流术往往需行更广泛的手术视野暴露，也可能增加脑神经损伤(CranialNerveInjury,CNI)和颈部血肿等局部并发症风险。基于手术实践模式的不同，手术医师可分为常规转流医师和选择性转流医师。前者术中常规使用转流管，后者在术中出现灌注不足的时候才选择使用转流管。
为患有急性神经系统症状的患者实施手术时，不同外科医师的转流实践模式以及转流管的使用造成的临床影响尚不清楚。本研究基于一个大型多中心国家数据库，评估外科医师的转流实践模式和转流管使用，对近期有症状患者CEA术后早期结局的影响。结果发表在国际著名期刊Stroke上。
研究方法
本研究基于多中心前瞻性数据库，进行了一项回顾性观察研究。病例来源于年至年血管质量倡议数据库（TheVascularQualityInitiativedatabase）中例在同侧卒中、短暂性脑缺血发作或黑蒙后14天内施行CEA的患者。排除了同时接受血管腔内手术、冠状动脉搭桥术和同侧颈内动脉闭塞的患者。暴露变量主要分为以下3点：外科医师的转流实践模式(常规转流医师vs选择性转医师)；CEA期间转流管的使用(使用转流管vs不使用转流管)；转流的意向(术前计划的vs术中指征的)。如果外科医师在95%以上的CEA手术中使用转流术，则被归类为常规转流组，否则被归类为选择性转流组。按神经症状事件类型（短暂性脑缺血发作与卒中）和CEA手术时机（≤2天与＞2天）分层，比较常规转流组和选择性转流组CEA术后患者的住院期间卒中率和死亡率。研究结果
一、患者队列资料例患者在短暂性脑缺血发作(43%)或卒中(57%)后进行了CEA手术，常规转流组例(24%)，选择性转流组例(76%)。两个队列在术前人口统计、危险因素、术前药物治疗和围手术期特征方面相似。统计资料、危险因素、术前药物治疗和解剖特征等详见下表。二、转流实践模式的影响
由常规转流组医师手术的患者，其住院期间总卒中发生率为1.9%；经选择性转流组医师手术的患者，其住院期间总卒中发生率为2.4%(P=0.)，两组在卒中的发病时间上无明显差异。发生神经系统症状2天内，由常规转流组行CEA的患者，术后卒中发生率较低（1.7%vs3.1%；P=0.；图1）；这一结果归因于缺血性卒中后，由常规转流组行CEA患者的术后卒中发生率较低（1.5%vs4.1%；P=0.）以及术中并发症减少（0%vs20.3%；P=0.；表2）。与卒中病人不同，转流实践模式以及CEA手术时机对表现为TIA患者的术后卒中发生率没有明显统计学差异。
图1：常规转流组和选择性转流组CEA后住院期间卒中并发症的发生率
表2：患者的术前临床特征，程序变量和并发症信息表
表3所有病例住院期间卒中的多元逻辑回归表明，转流实践模式（OR，0.69[95%CI，0.51-0.94]；P=0.）；转流管使用（OR，1.29[95%CI,1.01–1.66];P=0.)；存在神经皮质症状(OR,2.39[95%CI,1.55–3.90];P0.)；缺血性卒中(OR,1.41[95%CI,1.08–1.84];P=0.）；mRS评分≥3（OR，1.50[95%CI，1.13–1.96]；P=0.）；CEA时间≤2天（OR，1.34[95%CI，1.02–1.75]；P=0.）以及外科医生的年手术量（OR，0.99[95%CI，0.99-0.99]；P0.）与整个队列卒中的较高发病风险显着相关。在选择性转流组手术的病人中，使用转流管(OR，1.34[95%CI,1.0-1.73];P=0.)；存在神经皮质症状(OR,2.35[95%CI,1.45-4.07];P=0.)；缺血性卒中(OR,1.47[95%CI,1.9-1.99];P=0.)和2天内行CEA(OR,1.49[95%CI,1.09-1.99];P=0.)与主要预后指标独立相关。分析表明，mRS评分≥3和外科医生的年手术量对两组患者术后卒中都有显著预测作用。表3：总体人群住院卒中的多元逻辑回归最终模型三、转流管的影响在选择性转流组，转流管的使用有较高的围手术期卒中发生率(2.9%vs2%;P=0.)。根据就诊症状分层后，此结果在缺血性卒中患者中（3.5%vs2.4%;P=0.）和症状发生2天后行CEA的患者中保持不变，而TIA患者(1.8%vs1.5%;P=0.；图2A)无此结果。多因素分析显示，转流管的使用(OR,1.29[95%CI,1.01-1.66];P=0.；表3)与整体术后卒中风险增加相关，这一结论主要归因于选择性转流组的影响(OR,1.34[95%CI,1.04-1.73];P=0.)。图2：选择性分流组根据手术时间和神经系统症状分层后的卒中发生率关系图。2A转流管使用与否对卒中发生率的影响；2B术前打算转流与术前未打算转流术中指征性转流对卒中发生率的影响。
四、转流意向的影响选择性转流组对发生神经症状2天内的患者行CEA时，术中有转流指征再使用转流较术前就计划好的转流明显增加了卒中的发生率(7.6%vs2.9%;P=0.)；如果神经症状为缺血性卒中，卒中发生率统计学数据更为显著(13.3%vs3.9%;P=0.；图3)。对于TIA或缺血性卒中48小时后行CEA手术的患者，术中的指征性转流术对观察结果无显著影响。对于医师术前有转流意向但未制定计划和术前无转流计划而术中指征性转流而言，这两者无统计学差异(2.7%vs2.2%;P=0.12；图2B）。图3：选择性转流组术前计划性转流与术中指征性转流对术后卒中发生率的影响。
五、局部麻醉和神经检测的影响在选择性转流组中例(7.8%)采用清醒麻醉，在常规转流组中28例(0.8%)采用清醒麻醉。清醒麻醉与全麻在围手术期卒中(1.8%vs2.3%;P=0.)，死亡(0.5%vs0.5%;P=0.)，中风/死亡(2.3%vs2.6%;P=0.)的发病率没有明显差异。术后住院期间的卒中发生率不受术中神经监测类型的影响。研究结论
总体上，常规转流组和选择性转流组在术后卒中（1.9%vs2.4%；P=0.）、死亡（0.4%vs0.5%；P=0.）、卒中/死亡（2.2%vs2.7%；P=0.），以及CNI（3%vs3.1%；P=0.）、出血（1%vs1.3%；P=0.）和再次手术（2.1%vs2.7%；P=0.）发生率方面没有显着差异。在缺血性卒中2天内行CEA手术的情况下，常规转流组可实现较低的术后卒中发生率。在选择性转流组，术中指征性转流较术前就计划好的转流明显增加了术后卒中的发生率。译者读书笔记
关于颈动脉转流术作用的文献一般合并无症状和有症状的颈动脉狭窄患者，而这两种人群在阻断颈动脉诱导缺血的耐受性和斑块特征方面存在差异。在症状性患者中，转流管的使用可能对保护缺血半暗区免受血流动力学低灌注的影响特别有用，但与此同时，转流管的插入也可能增加远端栓塞或夹层的风险，特别是在有软斑块和不稳定斑块的情况下。本研究分析了医师转流术的实践模式、转流管的使用和术前转流意向对症状性脑缺血症状发生14天内行CEA手术患者早期预后的影响。正如作者所述，本研究结果不应被解释为对特定转流术式的推荐，而应作为根据每个外科医生的习惯指导临床实践的证据。例如不常规行转流术的医师，如果要为一名近期出现缺血性卒中的患者行CEA，术前制定好转流管的使用计划是很有必要的，因为术中指征性转流有增加神经系统并发症的风险。正所谓预则立，不预则废。审稿及组稿：海军医院血管外科吴鉴今主治医师编译：海军医院血管外科韩国靖研究生编辑：血管资讯Oliver版权声明：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。合作联系邮箱：vascular
edoctor.cn。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
