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情况简介
被保人女，39岁，急诊科医师，拟投保长青树重大疾病保险，保额40万，告知年急性胆囊炎住院治疗，已痊愈，年11月肺炎住院治疗，已痊愈，年1月上呼吸道感染住院治疗，已痊愈。提供住院病历资料，出院诊断为：1、急性胆囊炎，2、心律失常，3、室上性早搏、4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，5、亚临床甲减，6、甲状腺结节性质待定，7、脑白质脱髓鞘，8、颈椎病。头部核磁共振示：双额可见斑点状长T1长T2信号影，考虑双额小缺血灶或脱髓鞘改变。Holter检查结果示：窦性心律，偶发室上性早搏。超声检查示：甲状腺弥漫性病变，甲状腺双侧实性结节，建议定期复查，双乳小叶增生。肺部CT示:右肺尖小结节，右肺中叶炎性病变。甲状腺超声示：右侧叶下极背侧可见大小0.62*0.46cm低回声结节，边界不清晰，其内可见多个点样强回声，弹性评分3分，左侧叶上极可见大小0.3*0.2cm低回声结节，边界清晰，轮廓规整，弹性评分2分，血供正常。诊断意见：甲状腺右侧叶实性结节伴多发钙化，建议密切观察，左侧叶实性结节。
我们的问题是：
1、什么是脑白质脱髓鞘？
2、脑白质脱髓鞘的病因有哪些?
3、脑白质脱髓鞘与脑白质变性、脑白质疏松有哪些区别与联系？
4、脑核磁共振检查“少许脑白质脱髓鞘改变”如何判断？
5、核保如何评点？2
核保分析
1、什么是脑白质脱髓鞘？
脑白质脱髓鞘，指已经发育成熟的正常髓磷脂被破坏，即：脑白质脱髓鞘疾病。它主要包括：多发硬化、进行性多灶性脑白质病、急性散发性脑脊髓炎、亚急性硬化性全脑炎、桥脑中央髓鞘溶解症、胼胝体变性、皮层下动脉硬化性脑病和同心圆硬化等。
2、脑白质脱髓鞘的病因有哪些?
它的原因实在太多，脑内病变使白质受损都能引起脱髓鞘的改变。脑白质内可发生许多疾病,而脑白质对各种有害刺激的典型反应是脱髓鞘变化，它可以是神经系统疾病如感染、中毒、退行性变、外伤后、梗塞缺乏等的继发表现。有一组至今原因尚不甚明确的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。
3、脑白质脱髓鞘与脑白质变性、脑白质疏松有哪些区别与联系？
脑白质疏松是年由加拿大神经病学专家Hachinski等提出的一个影像学诊断术语，指脑室周围或皮质下脑白质的斑点状或斑片状改变。脑白质疏松可见于脑白质营养不良、CO中毒、多发性硬化等，但更常见于脑血管病。脑白质疏松病变范围主要位于大脑半球深部的白质分水岭区、脑室周围和半卵圆中心区域，该区为皮层长髓支和白质深穿支供血交界区，均为终末动脉，其供血特点是垂直的短分支灌注脑白质，很少或完全没有侧支循环，缺少血管吻合，并经过较长的距离才终止于脑室壁附近。
脑白质缺血性改变，常发生于高血压、动脉硬化患者，高血压患者服用降压药后引起一过性低血压，脑内小动脉硬化使白质低灌注，这些因素导致脑白质缺血缺氧，逐步引起脱髓鞘、轴索稀疏和缺失、胶质增生。长期高血压易致终末动脉在内的小动脉硬化，使血管腔变小，血管顺应性差，调节功能下降，使该区域长期慢性缺血缺氧，引起神经纤维脱髓鞘改变，称之为缺血缺氧性脱髓鞘。高血压还可引起血脑屏障的改变而致脑水肿，侧脑室周围局部组织结构异常疏松，室管膜细胞层消失，导致局部水分异常增多，亚急性及慢性脑水肿可以导致脑白质脱髓鞘样改变。病理改变有髓鞘含量下降及脱失，室管膜层细胞脱失，反应性胶质细胞增生及轴突减少，皮质下白质穿动脉内膜增厚、脂质沉着、小血管玻璃样变或淀粉样变。小血管周围间隙和脑室周围间隙扩大。同时伴随着血脑屏障的破坏，大分子物质漏出和星形胶质细胞的激活。脑白质缺血性改变，常发生于高血压、动脉硬化患者，高血压患者服用降压药后引起一过性低血压，脑内小动脉硬化使白质低灌注，这些因素导致脑白质缺血缺氧，逐步引起脱髓鞘、轴索稀疏和缺失、胶质增生。
脑白质脱髓鞘MRI表现也是长T1长T2信号，病理上仅仅是髓鞘的脱失，所以这个概念范围最小的，包含在“脑白质变性”和脑白质缺血性改变内。
综上所述，三者之间在病理学方面有许多内在关联，可能在影像学方面的表现也有许多相同之处。大体可以理解为脑白质疏松包含脑白质缺血和脑间质水肿等改变，而这些在病理上表现为脱髓鞘、轴索稀疏和脱失、胶质增生等。即：脑白质疏松脑白质缺血脱髓鞘改变。
4、脑核磁共振检查后，在报告中发现“少许脑白质脱髓鞘改变”如何判断？
不管是脑缺血、脑梗死、一氧化碳中毒、脑炎、中毒或代谢性脑病、着凉发热后引起的炎性脱髓鞘性改变，在头CT上均表现为稍低密度像，在核磁上表现为T2片子上是高信号，T1片子上是等或低信号。单从片子上看，缺血灶还是脱髓鞘性病变是很难鉴别的，要结合年龄、病史等情况综合判断的。一般来说50岁以上的脑白质变性多半为脑缺血或脑梗塞（小血管闭塞居多），50岁以下的脑白质变性多半为脱髓鞘性改变。不管是和年龄，若有明显长期的高血压，有大量抽烟或饮酒的话，脑白质变性多半为缺血性质。
任何年龄的正常人难免有些感冒，而着凉感冒后，可能会不知不觉遗留脑白质少量或星点的高T2信号，或者50岁以上的人往往因有动脉硬化而很容易出现个别小动脉阻塞，小梗塞和点状脱髓鞘在核磁共振片子上是完全一样的高T2信号，无法区分，很多时候也根本没必要去做区分。不管是脑梗塞或脱髓鞘病变，若病变只要是呈现为零星的点状或斑状高T2信号（80%的人会有的），往往不引起任何症状的，可以不必理会的。事都能顺顺利利
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核保处理
核保评点应诊断情况，根据病变范围的大小、轻重程度，及引起该病的可能原发原因进行综合判断。或有明显临床症状，则应以拒保为宜，若同时并发高血压、动脉硬化症等血管性疾病，也应以拒保为宜。若无任何不适，仅核磁检查发现“少许脑白质脱髓鞘改变”，应结合被保人其它心血管疾病危险因素等情况，进行判断如超重、吸烟、血脂水平、心电图表现、血糖水平等综合判断。若危险因素不多，仅有核磁少许改变，可以不进行评点。
本案被保人仅核磁轻度改变，年龄小于50岁，无其它临床异常表现，考虑80%的人可能存在零星的点状或斑状高T2信号，且病历并无相应的治疗措施及随诊观察的建议，故考虑属于轻微改变，不进行核保评点。心律失常为偶发室上性早搏，可不进行核保评点；急性胆囊炎、肺炎已治愈，不进行核保评点；但被保人还存在甲状腺弥漫性病变，甲状腺双侧实性结节，低回声结节，边界不清晰，伴多发钙化，亚临床甲减，风险程度较高；同时考虑被保人职业为医师，投保险种为重疾险，保额又较高，逆选择风险较一般人员为高，故核保决定应以甲状腺恶性肿瘤责任除外承保，或拒保为宜。
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