由上海市医学会神经内科分会主办的“第二季度神经内科临床病例讨论会”定于年6月7日（星期四）15:00在上海市医学会召开。本次活动将授予上海市继续教育Ⅱ类学分，欢迎广大神经内科医师积极参加。
具体事项通知如下：
会议时间
年6月7日（星期四）15:00
会议地点
上海市医学会（北京西路号）西会场二楼会议室
会议安排
预讨论病例(见附件内容)主持：韩燕、王刚、方珉教授
1）由提供病例的单位代表介绍预讨论病例内容2）各单位代表轮流发言（按会议签到顺序），每位发言者叙述时间不超过5分钟，重复内容不赘述3）每位发言者提出鉴别诊断不超过2个4）结果揭晓，专家点评
现场演示病例主持：韩燕、王刚、方珉教授
1）主持人对病人临床资料介绍，包括病史、体格检查和实验室检查等内容；2）参会代表在病例介绍的各个环节可自由讨论，提出见解；3）结果揭晓，专家点评。
欢迎广大神经内科医师踊跃参加讨论！
未完待续附：预讨论病例性别：男年龄：61岁民族：汉族婚姻：已婚职业：花商病史陈述者：患者妻子主诉：左侧肢体无力1月、昏睡21天现病史：患者1月前在外院住院治疗肺部感染时，无明显诱因下突感头痛，当天查头颅CT平扫示：“老年脑改变，脑白质变性及两侧侧脑室旁多发斑片状低密度影”，第二日出现头痛加重，伴左侧肢体无力，呈持续性，左手不能持物，站立不稳，当时无头晕，无视物旋转，无意识丧失，无言语障碍，无恶心呕吐，无视物重影，无耳鸣耳聋，无饮水呛咳等不适。头颅MR示：“双侧额顶叶多发腔隙性脑梗塞”。当时诊断为“急性脑梗塞”，予“改善脑循环、营养神经、抗血小板聚集”等对症支持治疗，病情未见明显缓解。20天前患者突发口面部及四肢抽搐，呈阵发性，考虑为“继发性癫痫”，予镇静处理后口面部抽搐仍存在。患者为进一步诊治，至宁波医院急诊就诊，予“安定针”镇静，“甘露醇”降颅压，“硝酸甘油”降压等治疗。21天前患者出现昏睡，呼之不应，大小便不能自理，转至神经内科。入院后予1级护理、告病重、心电监护，予哌拉西林他唑巴坦粉针4.5gq8h抗感染，地西泮微泵抗癫痫，癫痫控制后改用左乙拉西坦0.5gbid，奥卡西平gbid维持抗癫痫治疗。予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，天麻素、长春西汀改善循环。吡拉西坦、神经节苷脂营养神经，促醒、护胃、降压、化痰等综合对症支持治疗。14天前腰椎穿刺，压力mmH2O。患者13天前躯干出现红色皮疹，皮肤科会诊考虑药物过敏，停用哌拉西林他唑巴坦，呼吸科建议头孢类+阿米卡星联合抗感染治疗，故改用头孢他定2gbid+阿米卡星0.4gqd抗感染。-3-7痰培养结果提示ESBLs，药敏试验提示头孢他啶耐药，根据药敏试验结果，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠2.0q8h抗感染，患者要求转至上海就诊，故出院，至我院就诊，拟昏睡待查入院。患者患病以来神志如上述，情绪可，饮食差，生活习惯无改变，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，劳动力差。追问病史：年3月末起出现反复发热，伴腰酸，恶心呕吐，医院诊断为脓毒血症（铜绿假单胞菌）、前列腺增生伴尿潴留、双肾积水，予抗感染处理，5-4患者至我院就诊，抗感染治疗过程中5-14突然出现少言、淡漠、谵妄、查体不合作，查示双侧脑室周围脑白质变性；行脑电图检查示不正常脑电图，弥漫性慢波增多，脑脊液蛋白略升高，当时考虑脓毒血症累及中枢，引起反应性病变，予丙球5瓶qd*5天及激素治疗，抗感染治疗，覆盖细菌真菌，同时予营养神经，脱水降颅压，奥氮平、舒必利抗精神症状等治疗，患者热退，出院时交流能力逐渐恢复，但言语欠流利，反应仍迟钝。休息2-3个月后言语、工作等基本恢复正常，但记忆力差、反应稍迟钝缓慢进行性加重，至17年下半年明显加重。期间-3-2曾出现双下肢无力，拔除导尿管后出现尿潴留，当时科内讨论考虑尿潴留与反复尿路感染、未夹管训练等有关，予控制尿路感染，改善循环，营养神经，抗血小板等和治疗后，双下肢无力好转。本次发病前驱感染史：患者1月前出现发热寒战伴咳嗽，服用布洛芬、感冒药等好转，随后症状反复，2天后至医院，查胸部平扫CT示右肺上下叶条片影，待排慢性炎症或纤维灶。血常规WBC10.4*10^9/L，N80.8%，RBC4.34*10^12/L，HBg/L，PLT*10^9/L，当时考虑“肺部感染”，予“抗感染、抗病毒”等治疗。既往史：14年住院期间发现血糖偏高（期间曾使用激素），具体治疗不详，出院后复查血糖正常，年11月发现血脂偏高；此次宁波住院期间发现血压偏高，未予降压治疗；否认冠心病等慢性病史；前列腺增生病史；神经源性膀胱病史；否认结核肝炎病史；湿疹病史5-6年；否认过敏史个人史：出生并生长于原籍，吸烟史四十年，每天1-2包，14年出院后曾戒烟一年半；否认饮酒史；否认冶游史；否认农药等毒物接触史婚育史：已婚已育，育有2女，大女儿幼儿时发热后遗留智力减退，小女儿体健家族史：否认相关疾病家族史入院后查体：昏睡状态，向右侧凝视，无对答，疼痛自己可有不自主动作，双瞳孔等大等圆，直径0.1cm，对光反射迟钝，眼震不合作，双侧眼球活动不合作，双侧额纹对称等深，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，口角右侧歪斜，四肢肌力不合作，左侧肌张力高，深浅感觉检查不合作，双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+）。共济检查不合作。克氏征阴性。入院后辅助检查：天门冬氨酸氨基转移酶31IU/L，乳酸脱氢酶IU/L，肌酸激酶IU/L，CK-MB质量4.8↑ng/mL，肌红蛋白定量.6↑ng/mL，肌钙蛋白I0.01ng/mL白细胞计数6.62x10^9/L，中性粒细胞%69.9％，淋巴细胞%20.2％，单核细胞%2.9↓％，嗜酸性粒细胞%5.9↑％，嗜碱性粒细胞%1.1↑％，中性粒细胞计数4.63×10^9/L，淋巴细胞计数1.34×10^9/L，单核细胞计数0.19×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.39×10^9/L，嗜碱性粒细胞计数0.07×10^9/L，红细胞计数4.40×10^12/L，血红蛋白↓g/L，红细胞比容0.，平均红细胞体积88.6fl，平均血红蛋白量28.4pg，平均血红蛋白浓度g/L，红细胞分布宽度13.4％，血小板计数↑×10^9/L，血小板平均体积10.1fl前白蛋白mg/L，丙氨酸氨基转移酶30IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶30IU/L，碱性磷酸酶88IU/L，γ-谷氨酰基转移酶73↑IU/L，总胆红素7.0μmol/L，直接胆红素1.1μmol/L，总蛋白67g/L，白蛋白30↓g/L，白球比例0.81↓，胆汁酸0.9↓μmol/L，尿素3.9mmol/L，肌酐59↓μmol/L，尿酸μmol/L，钠mmol/L，钾4.18mmol/L，氯mmol/L，二氧化碳26.3mmol/L，钙2.27mmol/L，磷1.07mmol/L，甘油三酯1.48mmol/L，总胆固醇4.36mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.82mmol/L，载脂蛋白AI0.87↓g/L，载脂蛋白B0.97g/L，脂蛋白(a)0.70↑g/L，载脂蛋白E3.2mg/dl，血清镁0.84mmol/L，胱抑素C1.02mg/L，同型半胱氨酸2.4↓μmol/L，游离脂肪酸0.58↑mmol/L，估算肾小球滤过率.9ml/min/1.73m2糖化血红蛋白(HbA1C)7.1↑％，葡萄糖7.42↑mmol/L，二小时血糖9.47mmol/L尿干化学检测白细胞阴性(-)，比重1.，酸碱度7.0，亚硝酸盐阴性(-)，蛋白质阳性(+)↑，酮体阴性(-)，尿胆元阴性(-)，胆红素阴性(-)，葡萄糖阴性(-)，潜血阳性(++)↑，显微镜检测红细胞(镜检)满视野/HP，白细胞(镜检)0/HP，上皮细胞(镜检)0/HP，管型(镜检)0/LP，结晶(镜检)阴性(-)，尿沉渣定量检测红细胞计数↑/ul，红细胞形态均一型，白细胞计数21/ul，上皮细胞计数5/ul，管型计数0.2/ul，病理性管型阴性(-)，酵母样菌阴性(-)，结晶阴性(-)，小圆上皮细胞阴性(-)，颜色淡黄，清晰度清晰PAGT-ADP1umol`19.00↓％，PAGTADP1umol`.00％，PAGT-ADP1umolM12.00↓％，APTT30.6秒，PT13.5秒，INR1.15，TT16.80秒，Fg5.6↑g/L，纤维蛋白降解产物10.6↑mg/L，D-二聚体定量3.16↑mg/L叶酸6.94ng/mL，维生素B.0pg/mL全血粘度:低切(3/s)10.52mpa.s，全血粘度:中切(50/s)6.27mpa.s，全血粘度:高切(/s)4.87mpa.s，全血还原粘度低切14.19，全血还原粘度中切7.42，全血还原粘度高切5.19，血浆粘度1.61mpa.s，红细胞聚集指数6.53，红细胞刚性指数7.76，红细胞变形指数0.92，红细胞压积0.39三碘甲腺原氨酸(T3)1.17nmol/L，甲状腺素(T4).70nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)2.89pmol/L，游离甲状腺素(FT4)14.00pmol/L，促甲状腺素(TSH)2.μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)4.25↑IU/mL，反三碘甲腺原氨酸(rT3)76.68ng/dl，甲状腺球蛋白3.ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)1.23IU/mL，降钙素(CT)3.06pg/ml，C-反应蛋2.55↑mg/dl，颜色黄色，性状软，红细胞阴性，白细胞阴性，隐血试验阴性(-)，虫卵阴性(-)，大肠埃希菌+↑，真菌培养未生长↑，降钙素原0.05ng/mL，βD-1,3葡聚糖(真菌)31.25pg/mL，内毒素试验(鲎试验)0.pg/mL，艾滋病毒抗体(HIV)阴性(-)，抗梅毒螺旋体抗体0.08，梅毒螺旋体RPR阴性(-)，颜色无色，透明度清亮，凝固物无，红细胞(镜检)阴性(-)，有核细胞计数1.00×10^6/L，潘氏试验阳性(+)，脑脊液蛋白定量.12↑mg/L，脑脊液氯化物.00mmol/L，脑脊液糖5.09↑mmol/L，新型隐球菌乳胶凝集试验阴性(-)，涂片未找见真菌↑，涂片未找见细菌↑，涂片未找见抗酸杆菌↑，脑脊液细菌培养三天未生长↑，真菌培养五天未生长↑mmol/L，脱落细胞学检查未找到癌细胞。葡萄糖8.52↑mmol/L，总蛋白64g/L，氯mmol/L未发现致病菌两肺纹理略多；右膈抬高；请结合临床。双侧额叶亚急性脑梗死可能，双侧基底节区、双侧侧脑室旁及额顶叶皮层下多发腔隙灶及腔梗灶，老年脑改变，脑白质变性，右侧大脑半球肿胀，中线轻度左偏，请结合临床病史及其他检查，随访。右肺炎症可能，双侧胸膜增厚。两肺下叶支气管管壁增厚，T12椎体局限性高密度影。请结合临床及其他相关检查，随诊。敏感序列未见明显异常；双侧额叶、右侧颞顶枕叶DWI稍高信号影；请结合临床病史，随访。入院10天后复查天门冬氨酸氨基转移酶25IU/L，乳酸脱氢酶↑IU/L，肌酸激酶IU/L，CK-MB质量11.6↑ng/mL，肌红蛋白定量52.8ng/mL，肌钙蛋白I0.01ng/mL白细胞计数6.10×10^9/L，中性粒细胞%60.7％，淋巴细胞%23.6％，单核细胞%14.0↑％，嗜酸性粒细胞%0.3↓％，嗜碱性粒细胞%1.4↑％，中性粒细胞计数3.70×10^9/L，淋巴细胞计数1.40×10^9/L，单核细胞计数0.80×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.00↓×10^9/L，嗜碱性粒细胞计数0.10×10^9/L，红细胞计数3.87↓×10^12/L，血红蛋白↓g/L，红细胞比容0.↓，平均红细胞体积90.1fl，平均血红蛋白量30.7pg，平均血红蛋白浓度g/L，红细胞分布宽度14.4↑％，血小板计数×10^9/L，血小板平均体积8.1fl，前白蛋白mg/L，丙氨酸氨基转移酶22IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶24IU/L，碱性磷酸酶80IU/L，γ-谷氨酰基转移酶33IU/L，总胆红素12.6μmol/L，直接胆红素0.1μmol/L，总蛋白91↑g/L，白蛋白26↓g/L，白球比例0.40↓，胆汁酸2.6μmol/L，尿素3.6mmol/L，肌酐51↓μmol/L，尿酸μmol/L，钠mmol/L，钾3.91mmol/L，氯mmol/L，二氧化碳24.0mmol/L，钙2.10mmol/L，磷1.01mmol/L，血清镁0.82mmol/L，胱抑素C1.29↑mg/L，估算肾小球滤过率.3ml/min/1.73m2，降钙素原0.05ng/mL，C-反应蛋白0.37mg/dlAPTT30.5秒，PT11.3秒，INR0.95，TT17.00秒，Fg3.5g/L，纤维蛋白降解产物12.4↑mg/L，D-二聚体定量3.51↑mg/L，入院后治疗：美平抗感染，兰苏化痰，泰嘉抗血小板，立普妥降脂，营养支持，康复治疗，丙球30gqd*5d（3-21~3-25）。经治疗，患者意识状态较前好转，可有简单言语，服从简单指令。讨论目的：明确患者诊断及指导下一步治疗方案补充既往检查：-05-14双侧脑室周围脑白质变性；老年脑改变；双侧上颌窦、筛窦轻度炎症改变。请结合临床随访。-05-20右侧基底节区、右枕叶异常信号，腔隙性脑梗死？双侧脑室周围脑白质变性；老年脑改变。双侧上颌窦、筛窦轻度炎症改变。双侧额叶DWI高信号。请结合临床随访。-06-11双侧额顶深部及侧脑室体旁散在缺血灶；老年脑改变，脑白质营养不良；请结合临床随访。-03-11双侧额叶散在亚急性期脑梗死，双侧基底节区、侧脑室体旁及额、顶叶白质内多发腔隙灶，脑白质变性，老年脑改变，随访。右侧轻度上颌窦、筛窦炎。
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