年《中国后循环缺血的专家共识》(以下简称共识)的颁布，促进了人们对后循环缺血性疾病及其相关问题的认识，但亦受到临床神经科医师的质疑。文中从质疑开始，依次从疑问、存在、建议、探思4个方面进行初步的阐述。
一、疑问
1．逻辑疑问：共识指出“后循环缺血(posteriorcirculationischemia)的定义：是指后循环的短暂性脑缺血发作(TIA)和脑梗死”。这一定义首先表明后循环缺血要么为TIA，要么为脑梗死，不存在既不符合TIA又不符合脑梗死的情况；其次表明后循环缺血为急性起病的缺血性脑血管病，因为TIA和脑梗死通常意义上是急性起病的，这是否等于否认了慢性后循环缺血的存在?
2．临床疑问：(1)共识主张废弃“椎一基底动脉供血不足(venebrobasilarinsumciency，VBI)，用后循环缺血取代VBI”。但是通过中国知网平台，以“后循环缺血”、“VBI”作为检索条件，检索—年即共识颁布5年后的相关文献，分别可检索出、篇，说明VBI仍广为临床使用。(2)医院的神经科医师确实用“后循环缺血”取代了VBI，但这个“后循环缺血”并非共识中的TIA或脑梗死，而仍是常以头昏或头晕／眩晕、不稳感为主诉的患者，这类患者通常为慢性或急性起病，具有反复发作或波动的特点，病程常超过24h，存在缺血性脑血管疾病的常见危险因素，按缺血性疾病治疗后，症状能够迅速缓解或痊愈(临床治疗效果多为好转)，不符合TIA或脑梗死的诊断标准，实际上就是我们既往所定义的VBI，只不过诊断比以往更加严格，如排除了良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、颈性眩晕、心因性眩晕等。我院神经内科医师即是如此，作为以神经、精神专科知名的医院的神经内科医师，对ⅡA或脑梗死基本能够诊断和区分。医院的神经科医师，对该术语的使用也存在类似情形，呈现出共识与临床的割裂。事实上，凡能确定是后循环TIA或脑梗死的时候，他们一般也不会用后循环缺血来代替。为什么会出现这样的状况?第一个疑问提示后循环缺血性疾病不仅仅是TIA和脑梗死，尚存在其他类型；第二个疑问提示后循环缺血性疾病中存在1种或1类以头昏或头晕／眩晕、不稳感为主诉，但并非“TIA和脑梗死”的疾病或综合征，即临床上所诊断的“后循环缺血”抑或是“VBI”。
二、存在
1．逻辑存在：从逻辑学的角度来看，后循环缺血性疾病若以起病急、缓来进行划分，当存在急性、非急性(慢性或亚急性)两种发病形式，就不应只是TIA或脑梗死；当以是否存在梗死来划分，后循环缺血陛疾病应当包括梗死和非梗死两种情况，那么非梗死的情况又有哪些呢?
先从TIA谈起。年，美国心脏协会／美国卒中协会等主要基于神经影像学的发现，给出了TIA的新定义：“TIA是因局灶性脑、脊髓或视网膜缺血导致的短暂性神经功能障碍发作，且没有急性梗死的证据。与传统定义相比，该定义加入了排除性的组织标准(“没有急性梗死的证据”)，模糊了时间标准(仅采用“短暂性”这一术语，没有了既往的“持续时问不超过24h”的限定)，但仍指出“与心绞痛发作类似，TIA的持续时间通常1～2h，但偶尔有所延长。虽然模糊，但时间上相对更短，且更加符合临床实际。结合这一定义及其对TIA持续时间的描述，从逻辑学的角度推演，后循环缺血性疾病尚应存在“因局灶性脑、脊髓或视网膜缺血导致的非短暂性(通常2h)神经功能障碍发作，且没有急性梗死的证据”的既不符合TIA又不符合脑梗死的情形。
2．临床存在：从是否存在梗死来看，非梗死性后循环缺血性疾病不应只是TIA。比如，临床上存在急性起病、病程超过24h但未形成梗死灶的可逆性损害，即黄如训等提出的可逆性脑缺血发作。从起病急缓来看，后循环的TIA、脑梗死通常意义上属于急性缺血性疾病，那么慢性后循环缺血性疾病是否存在?与版相比，最近发表的《中国脑血管疾病分类》增加了“慢性脑缺血”这一类别。既然存在慢性脑缺血，那么我们就有理由相信存在慢性后循环缺血，毕竟脑的供血由颈内动脉系统(前循环)和椎一基底动脉系统(后循环)组成，前、后循环血管病变会存在不同，而这一不同必然造成前、后循环血供的差异，也就是说应存在慢性后循环缺血。事实上就有学者结合临床，依据解剖将“慢性脑缺血”进一步分为慢性后循环缺血型、慢性前循环缺血型、慢性全脑缺血型，并给出了相应的诊断标准，当然亦有待进一步研究。
3.存在原因：脑缺血性疾病主要是循环与神经组织相互作用的结果，当然也与全身的机能状态及外在诱发因素等有关，后循环(椎一基底动脉系统)缺血性疾病也自然主要是后循环与相应神经组织相互作用的结果。就神经组织而言，主要涉及神经细胞，而神经胶质细胞在相关疾病的发生发展中起着怎样的作用尚缺乏必要的研究。神经细胞主要涉及其对缺血缺氧的耐受性或适应性(影响其是否发病、起病缓急及发展转归等)及本身的职能分工(其功能发生障碍时产生相应的临床症状、体征)等。就循环而言，涉及循环血管、血流及血栓状况等。循环血管包括病变责任血管的硬化、狭窄、闭塞及病变时侧支循环情况等。血流状况涉及其量与质，如流量本身是否充足、变化的快慢(骤然减少和缓慢减少造成的伤害会存在差异，干预不当易产生脑缺血再灌注损伤等)；质的方面主要指血液成分及其相应功能等，如红细胞输氧能力、血液携带的神经细胞所需营养物质是否充沛或适宜(如血糖过高或过低均会造成损害)及血流中是否存在栓子等，而栓子的大小、形态、成分及机体本身对栓子化解的能力均会对疾病的发生发展产生影响。血栓是血管与血流相互作用的结果，其形成与血管损伤、血液成分、血流异常有关，对机体的影响与其部位、大小、类型等相关。
前述诸多因素的交互作用决定了疾病的发生发展，临床发病个体相关因素的差异必然导致起病存在缓急、持续时问存在长短及是否发生梗死等不同的组合形式。若栓子不规则，或由于血栓形成，即使发生栓塞时也可能出现血管不能完全闭塞，仅导致血供下降而非断流，倘若侧支循环能够及时提供血供，栓子能够及时化解，那么就可能不会发生梗死，或表现为TIA或可逆性脑缺血发作等。临床上，一些患者存在明确的血管硬化、狭窄甚至闭塞，但未发生相应的临床事件(TlA或卒中等)，另有一些患者虽监测到微栓子但亦未发生相应的临床事件，因此可以理解这样的认识：微栓子是缺血性卒中的一个独立危险因素及判断缺血性卒中再发的参数等，而不是“栓子即事件”。显而易见，临床事件不是单一因素作用的结果。因此不难理解，后循环缺血性疾病不应只是TIA和脑梗死，尚存在其他情况。
事实上，临床上所诊断的“后循环缺血”或“VBI”可能就是一种以“头昏或头晕／眩晕、不稳感”为主诉的既非梗死又非TIA的后循环缺血性疾病或综合征，就其临床表现而言，以后循环缺血引发的前庭中枢功能障碍为主(头晕、眩晕、不稳感等)，而脑干、小脑、枕叶等症状常(并非总是)不明显的疾病；就其起病形式而言，初次发病可能呈急性，也可能呈慢性或亚急性，之后反复发作，呈慢性病程。因此，从某种意义上讲，是临床医师尤其是神经科医师对非短暂且非梗死性的前庭中枢缺血性疾病(头晕／眩晕)的诊断或命名。
那么为什么会出现这一情形?就其根本原因来说，是因为这一疾病实体的存在，试对其存在的解剖、生理学基础及可能机制阐述如下：后循环(椎一基底动脉系统)为上段脊髓、脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶、前庭系统等提供血供，而前庭中枢及其传导通路存在或往返于脊髓、脑干、小脑、丘脑、大脑皮质等之间，与它们存在错综复杂、彼此相互影响的神经联系。因此，当前述原因导致后循环缺血时，容易影响到前庭系统(尤其是前庭中枢，周围也可能波及，毕竟前庭彰后动脉是内听动脉的主要分支，而内听动脉又常来自小脑前下动脉)，使其出现功能障碍，产生前庭症状如头晕、眩晕、不稳感等，或眼震、倾倒等体征；当然，其也可能伴发脑干、小脑等缺血导致的症状如复视、声嘶、肢体／头面部麻木、肢体无力感(双下肢多见)、行走不稳感等，或体征如构音／吞咽障碍、步态／肢体共济失调等。但就临床上所诊断的“后循环缺血”或“VBI”而言，上述伴发的症状多不明显，主要是前庭症状。事实上，就前庭症状本身而言，亦有可能是前庭系统与脑干、小脑等相互作用的结果，毕竟正常平衡功能的保持有赖于完整的前庭觉、本体觉、视觉以及它们在中枢神经系统内不断被整合的功能，如脑干就包含了与前庭信号整合和传递相关的神经结构，脑干病变时可引起多种前庭症状和体征。
有研究表明，前庭神经核、延髓背外侧、小脑绒球小结叶等的梗死可引起中枢性急性前庭综合征(acutevestibularsyndrome，AVs)，不伴局灶性神经系统症状和体征，和周围性前庭疾病极为相似，主要表现为孤立性眩晕。而AVS是一组以急性起病、持续性眩晕／头晕或不稳感为主要症状，持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征。既然梗死可以引起持续性眩晕，我们也有理由相信由于缺血但未发生梗死即非梗死引起持续性眩晕的存在，即临床上诊断的“后循环缺血”或“VBI”。毕竟，缺血可引起持续时间很长的症状和体征(按照旧的定义足以被认为是卒中)但并不出现永久性脑梗死。
三、建议
基于上述认识，针对脑血管疾病分类及临床上诊断“后循环缺血”或“VBI”的现实，试提出如下建议。
1．脑血管疾病分类：《中国脑血管疾病分类》弃用了版的“VBI”，遗憾的是对其弃用的原因未做详细解释。尽管“VBI”这一概念存在不妥的地方，但其背后所隐含的内容或问题却是存在的，临床医生目前仍采用其概念或用相近的术语“后循环缺血”来取代，即是最好的佐证。因此，仍有必要对此展开争鸣和讨论，进而推动我国脑血管病分类的研究，亦将推动与国际疾病分类(IcD)中的脑血管病分类进行相互借鉴。
2．“后循环缺血”或“VBI”：临床上对“头昏或头晕／眩晕、不稳感”为主诉的既非梗死又非TIA的后循环缺血性疾病或综合征，诊断为“后循环缺血”或“VBI”均有道理，皆表明其发生由栓子或血栓形成等原因导致的血供减少引起，但目前都难以令人满意，因为“后循环缺血”易与后循环缺血性疾病相混淆，而“作为描述缺血性脑血管病的术语，用缺血比供血不足可能更为恰当，因此可否将该疾病或综合征诊断为“后循环缺血综合征”?如果不伴发脑干、小脑、枕叶等的缺血症状，是否可诊断为“后循环缺血性眩晕”?试结合临床，参考相关资料提出如下的建议性诊断标准：(1)临床特点：①主要症状：头昏或头晕、眩晕、不稳感；②次要症状：恶心、呕吐、头痛、头胀、耳鸣、耳胀、复视、声嘶、视物模糊、肢体或头面部(或仅口周)麻木／针刺感、肢体无力感(双下肢多见)等，这些症状常表现并不突出；③体征：眼震、倾倒或构音／吞咽障碍、步态／肢体共济失调等；④慢性或急性起病，病程常24h，呈慢性病程，具有波动性，可反复发作。(2)综合血压水平、危险因素、器官损害和相关疾病(糖尿病、心血管病或肾脏疾病)，其心血管危险分层达高危及以上，即具备下列条件之一者Ⅲ1：①3级高血压；②血压达正常高值，伴有≥3个危险因素(年龄：男性55岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；空腹血糖5.6～6.9mmoL／L；糖耐量试验异常；腹型肥胖；早发心血管病家族史；缺少体力活动)、伴有代谢综合征、亚临床器官损害或糖尿病；③确诊为心血管病(心脏病、脑血管病或周围血管病)或肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)。(3)辅助检查：如TcD提示后循环血流速异常(减低或增快)，或者颈部血管彩超／CT血管成像／MRA等影像学检查提示血管变细、狭窄、斑块形成等，或者影像灌注成像(如MRI灌注成像、SPECT、PET等)提示后循环脑组织存在低灌注，或眼震视图、高刺激率听性脑干诱发电位、前庭功能自旋试验异常等。(4)排除标准：①其他前庭中枢或相关疾病：脑(尤其后循环)急性梗死或出血、TIA、慢性脑缺血、肿瘤、感染、多发性硬化等；②前庭周围性疾病：迷路炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、BPPV、中耳／颞骨／内听道占位病变等；③非前庭系统疾病：内科的贫血、高血压、心律失常、甲状腺功能异常等，骨科的交感型或椎动脉型颈椎病等，眼科的青光眼、眼底病变等；④精神心理科的焦虑、抑郁障碍等。
四、探索和思考最后结合临床，对“后循环缺血综合征”或“后循环缺血性眩晕”的相关问题作以探讨思考。
1.临床特点需要完善：如“头昏”是否可以列为主要症状?主张摒弃vBI的理由之一是既往有将部分伴有头昏、眩晕等症状的精神障碍性疾病(焦虑症、抑郁症等)误诊为vBI，而头昏确实是心因性眩晕的常见症候“，但临床上也确实存在一些以头昏、头晕为主诉的患者，感觉头昏沉、打呵欠、思睡，不具备心因性眩晕的其他特征，却具备心脑血管疾病的危险因素，且按照缺血性疾病治疗后症状迅速缓解。是否可以推测其可能是由于后循环缺血导致脑干上行性网状激活系统、丘脑甚或皮质机能降低而引发头昏?或许“头昏”这一症状也是“后循环缺血性眩晕”与单纯的前庭中枢性眩晕的鉴别点。临床症状不是诊断疾病的全部，不能因常见于某种疾病而否认其他疾病的存在。临床上常见的次要症状也有待于进一步观察和统计。
2.危险分层与辅助检查：心血管危险分层在诊断中的应用需要进一步深人研究；辅助检查中影像学灌注成像虽颇具意义但其临床可操作性存在难度，而眼震视图、前庭功能自旋试验等检查的意义有待进一步明确。辅助检查为疾病的诊断提供了客观依据，其重要性不言而喻，但疾病诊断是病史、体格检查、辅助检查等综合分析、评价或修正的结果。换言之，在不具备辅助检查的证据支持时，不要轻易否决该病的可能。
3.排除标准需要强化：疾病的排除标准众多，一方面提示临床医生对相关鉴别疾病缺乏必要的了解，比如BPPV，我国年才提出其诊治指南，促进了国内对该疾病的认识与普及，但目前仍存在“误诊一确诊．泛化”的现象‘29
。VBI的概念泛化也是共识摒弃它的理由之一，但是摒弃不能解决问题，应追问其背后的真实情况并加以理清，正如不能因为临床对BPPV的诊断存在泛化就将其否认。另一方面反映了眩晕／头晕疾病的诊断十分复杂。毕竟单就眩晕或头晕而言，就涉及神经内科、耳鼻咽喉科、精神心理科等多个临床学科，且仍有许多疑问有待解决。排除标准中强调了前庭疾病，那“后循环缺血性眩晕”与前庭疾病存在怎样的关系?结合临床，参考前庭疾病国际分类架构体系¨“，可以发现该病与前庭疾病存在交叉，涉及其各种综合征，但从整个病程及转归来看，似乎更趋向属于“慢性前庭综合征”。交叉的部分可能是分别从循环／神经系统、前庭系统对同一疾病的不同解读。然而，它们的关系亦有待对各自认识的深化才能明晰，因为对眩晕／头晕疾病及前庭疾病的认识均存在许多未知，毕竟年前庭疾病国际分类(jntemationalclassic“onofvestibulardisorders)的框架结构以及部分定义和标准才陆续出台，年有望在IcD一11中首次正式发布。
精神心理科的焦虑、抑郁障碍等的诊断，严格意义上要首先排除器质性焦虑、抑郁等方能确诊，在此提出是出于以下原因：神经内科医师在临床上经常遇到与之相关的头晕／眩晕，即临床上的心因(精神源)性头晕；部分临床医师对其缺乏必要的认识；临床上存在心因性头晕与后循环缺血性眩晕共病的情形。
4.共病：共病是慢性病及老年患者突出的健康问题之一，对临床决策具有重要意义。后循环缺血综合征从总体上看，呈现慢性病程且多见于老年人，因此其共病问题应予以重视。
后循环缺血综合征与后循环TIA：临床上一些后循环缺血(综合征)患者，若细究会发现存在复视、声嘶、视物模糊、肢体或头面部(口周)麻木／针刺感、肢体无力感(双下肢多见)等中的1～3个或更多症状，持续时间或短暂或超过24h，这些症状因不明显常被临床医师忽略。对于持续时间短暂者是否需要同时下“后循环1rIA”的诊断?
后循环缺血性眩晕中枢性与周围性共存：后循环为前庭系统(包括前庭中枢、前庭神经、内耳前庭感受器)提供血供，其中通常来自小脑前下动脉分支的内听动脉为前庭感受器供血。因此，理论上讲存在中枢性与周围性眩晕共存的情形。一般情况下，前庭周围性眩晕症状较重、中枢性较轻，当其眩晕症状较重时是否提示伴发周围性眩晕的可能?
后循环缺血综合征与突发性聋：临床上偶有后循环缺血综合征患者，在以头昏、头晕为主诉的同时，尚存在轻微的耳鸣、耳闷胀感、一侧轻度听力下降，后者是突发性聋的常见临床表现，那么是否合并轻微的突发性聋?只不过后者比前者更突出听力下降的表现。二者毕竟存在一些共同的解剖生理学基础，因为内听动脉通常是小脑前下动脉的分支，为前庭、耳蜗提供血供，当后循环缺血引起前庭、耳蜗血供异常时可能会产生相应的功能障碍，即眩晕和(或)听力下降，只不过两者临床表现的重点不同罢了。
后循环缺血综合征与其他眩晕：如颈性眩晕、心因(精神源)性头晕等，临床上一些患者会具备多种眩晕的特点，若同时达到各自的诊断标准时是否均做出相应的诊断?或直接做出“眩晕综合征”的诊断?临床医师通常的诊断策略可能是依据其所在的科室首先做出适合其科室的疾病诊断，或给予“眩晕综合征”的诊断，或突出其主要诊断而忽略其他诊断，或请相关科室进行会诊，进行综合治疗或转送其他科室治疗。
后循环缺血综合征与前循环缺血性疾病：willis环、软脑膜吻合支是左右大脑半球及前后循环重要的侧支循环途径。在生理上相互为用、病理上相互影响，存在共病的可能。常见的共病形式有哪些?其机制又是什么?与慢性脑缺血存在怎样的关系?均有待进一步探讨。
上述认识仅基于个人的临床经验及对医理的思考，肯定存在诸多不足，这里权作抛砖引玉之用，希望大家能够基于临床进一步探讨。
文献来自中华神经科杂志年9月第50卷第9期
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