（综述节选）
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随着人口老龄化和神经影像学技术的发展，脑白质病变的检出率越来越高。其中，脑白质疏松症是一种在老年人群中普遍存在的脑白质损害。虽然，早期脑白质疏松症多无相关神经和精神症状，但其发生和发展可以导致患者认知功能障碍、步态异常及尿失禁，显著增加远期痴呆及脑卒中风险，严重影响老年人群的生命健康和生活质量，已日益成为老龄化社会的一个重要公共健康问题。
一.脑白质疏松症的影像学表现
脑白质疏松症的影像学表现脑白质疏松症由加拿大神经病学家Hachinski等于年首先提出，是指脑室周围或皮质下区(半卵圆中心)弥漫性斑点状或斑片状白质损害。头颅CT表现为脑深部白质或脑室旁边界模糊的低密度灶，磁共振(MR)T1加权像上为等或偏低信号，T2加权像及FLAIR上为高信号改变。脑白质疏松作为描述性影像学名词，起初是为了区分正常人群脑白质改变与宾斯旺格病的白质病变，是指那些无特殊病理改变和明确神经功能缺损的白质病变。目前病因尚不明确，通常认为是皮质下小血管病变的一种。
二.脑白质疏松症的临床表现
脑白质疏松症可以出现在没有任何临床表现的正常老年人中，但绝非是无害化的白质改变。作为一种弥漫性的白质病变，脑白质疏松所引起的临床表现多种多样，目前对于何种程度的脑白质疏松会引发临床症状尚无明确界定，但相关临床表现多为脑白质疏松症累及解剖部位的功能缺失所致。
2.1认知功能损害
与阿尔茨海默病相比，脑白质疏松症引发的认知功能损害有一定的独特性，以注意力、语义记忆、执行能力及信息处理能力损害更加明显。一项Meta分析显示，脑白质疏松病变对于所有认知域的损害是确切和一致的，且病变进展与认知功能损害加重相关，主要表现在注意力和执行能力方面，其中脑室周围白质疏松可能与认知功能损害的关系更加密切。
2.2精神情感异常
研究表明，深部及额叶、颞叶部位的脑白质疏松与抑郁的发生密切相关，双向情感障碍患者及自杀患者较正常人有更严重的脑深部及室周白质疏松。脑白质疏松症导致相关传导通路的破坏可以引起情感的改变，同时伴随的系列老年症状在精神情感改变的作用也不容忽视。
2.3运动及平衡功能障碍
位于脑室及皮质下区域的脑白质疏松可能损坏前皮质下纤维导致姿势控制失调，运动下行纤维通路途经脑室周围白质，此区域白质疏松可破坏神经纤维传导而影响运动功能[8]。由脑白质疏松导致的步态、平衡功能异常增加了老年人跌倒风险，是老年人急性损伤和功能障碍的重要因素。
2.4尿失禁
额叶皮质下纤维是控制泌尿功能的重要通路，严重的脑室周围和深部白质疏松均可导致老年膀胱功能障碍，如尿频、紧迫感、夜尿增多和尿失禁等。然而，脑白质疏松症与排尿障碍具体方面的关系仍备受争议，不同研究得出的结论有一定的差别。
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三.脑白质疏松症与其他伴有白质损害的皮质下小血管病变脑白质病变
作为一种非特异的影像学表现，具有复杂的病理生理机制，脑白质疏松泛指目前病因尚不明确的白质病变，但可与其他伴有白质损害的皮质下小血管病变同时发生，因此有必要加以鉴别。
3.1宾斯旺格病
宾斯旺格病是一种皮质下小动脉硬化性白质脑病，在CT和MRI出现之前，诊断依赖病理检查，表现为与深层白质小动脉硬化相关的广泛脱髓鞘。目前可根据临床表现、影像学表现和生化特征做出诊断。典型的宾斯旺格病起病隐袭，主要表现为脑小卒中且伴有执行功能受损，早期有显著的步态改变、淡漠和尿失禁，晚期呈伴有假性球麻痹的全面痴呆。影像学主要表现为脑室周围大片状边界不清的融合性白质病变，脑室周围白质萎缩，双侧脑室不同程度扩大，伴或不伴脑梗死表现。
3.2伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)
CADASIL是一种罕见的遗传性疾病，由编码跨膜受体蛋白的NOTCH3基因突变引起，颗粒状嗜铬物质围绕血管平滑肌细胞沉积是其病理特点，临床表现主要为伴有先兆的偏头痛、情感障碍、淡漠和认知功能损害，弥漫性白质病变伴多发脑腔隙梗死和点状出血为其常见影像学表现。CADASIL与脑白质疏松症均可有弥漫性的白质损害，但伴有先兆的偏头痛是其临床特点，且有区别于脑白质疏松症的特征性影像学表现，确诊尚需神经病理和基因检测。
四.脑白质疏松症的发生机制
脑白质疏松症的基本病理改变主要为非特性的白质损伤，表现为管膜不连续、胶质细胞增生、白质纤维疏松、脱髓鞘、轴突缺失及空泡形成。目前，普遍认为年龄和高血压病是脑白质疏松症最主要的危险因素，但对于脑白质疏松症的发病机制尚存在较多争议，可能机制主要包括以下几个方面。
4.1脑缺血低灌注
脑白质疏松主要分布在对缺血缺氧代偿能力较低的脑室周围和皮质下，提示缺血低灌注可能是导致脑白质疏松症的重要因素。Romero等报道的Framingham研究显示，颈内动脉狭窄程度25%与脑白质疏松症高发生率有关，且随着狭窄程度的增加，患脑白质疏松症的相对危险度增高。健康人群调查也发现，在去除混杂因素的影响后，50%的颅内动脉狭窄与高脑白质疏松体积之间存在关联性。颅内外大动脉狭窄与脑白质疏松症之间的相关性可能是因动脉狭窄而减少了脑灌注，从而导致了脑白质疏松症的发生和发展。
4.2血脑屏障破坏
血脑屏障能够选择性地限制血液中的溶质从脑毛细血管进入脑组织，使脑组织少受甚至不受循环血液中有害物质的侵害，从而保持脑组织内环境的基本稳定。Farrall等对多项研究进行Meta分析，结论认为血脑屏障的渗透性随着年龄增长而增加，且与脑白质疏松症的严重程度呈正相关。利用动态增强MRI进行研究的结果也显示，脑白质疏松区域血脑屏障的渗透性较正常脑白质区域增加，均提示血脑屏障的破坏与脑白质疏松症有密切关联。作为血脑屏障破坏的重要因素之一，脑白质疏松症人群基质金属蛋白酶的表达水平较对照组人群高，间接证明了血脑屏障破坏在脑白质疏松症发生中的作用。
4.3内皮功能障碍和氧化应激
如前所述，缺血低灌注状态在脑白质疏松发病中具有重要作用，而血管内皮释放的一氧化氮是保持正常脑血流的重要因素。有研究结果显示，不对称二甲基精氨酸(一种内源性一氧化氮合酶抑制剂)是脑白质疏松症的独立危险因素，提示血管内皮功能异常在脑白质疏松症发生中具有一定作用。Zupan等认为，与具有相同血管危险因素的非脑白质疏松症患者相比较，脑白质疏松症患者的血管内皮功能受到的损害更严重，而且脑白质疏松症的严重程度与血管内皮功能障碍呈正相关。此外，氧化应激还是小动脉结构重塑的重要促进因素。研究显示，氧化应激可以通过与一氧化氮活性无关的机制参与血管肥厚的病变过程，导致穿支小动脉病变加重，促进脑白质疏松症的发生发展。血管内皮功能障碍和氧化应激相互影响、相互作用、相互促进，导致脑组织局部缺血缺氧，协同作用于脑白质疏松症的发生发展过程。
4.4静脉胶原性疾病
在年Moody提出室周静脉胶原性疾病的概念，静脉胶原性疾病在脑白质疏松症中的作用才被引起重视。Moody等对22例60岁以上的患者进行尸检组织染色，发现13例患者有室周静脉胶原性疾病，且静脉胶原性病变并不局限在室周，而是伴随脑白质疏松发生，提示静脉胶原性疾病与脑白质疏松症之间存在高度相关性。在脑静脉胶原性疾病中，胶原蛋白沉积可导致静脉管壁增厚，血管阻力增加，影响组织液回流及局部的物质交换。静脉高压和回流受限可致脑深髓静脉(DMVs)扩张，继而造成管腔渗漏，形成血管性水肿，参与脑白质疏松
症的发生过程。
4.5炎症反应
缺血低灌注状态及血脑屏障破坏可导致促炎因子外渗到脑实质，局部小胶质细胞激活，促炎因子募集血循环中的巨噬细胞，进一步加剧炎症反应，造成白质损伤。动物实验表明，神经炎症反应是白质损伤的一个重要因素。临床研究发现外周血白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、髓过氧化物酶(MPO)、磷脂酶A2(Lp-PLA2)等炎症标志物与白质损伤密切相关，表明炎症反应在脑白质疏松发生中具有重要作用。炎症反应不仅与脑白质疏松症的存在及严重程度密切相关，而且可使脑白质疏松症病情进展的风险增加。虽然许多研究均表明炎症反应与脑白质疏松症存在相关性，但仍有不一致的研究结果。由于中枢神经系统的特殊性，大部分研究停留在寻找与脑白质疏松症相关性的炎症标志物上，缺乏脑部炎症反应的直接依据。因此，脑白质疏松症相关炎症反应的机制和表现尚有待进一步研究。
出处：中国临床神经科学年
第26卷第4期：～；本网节选
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