昨天上午我收治了一位女性患者，67岁，以"发作性头晕1周，伴言语不清1天"为主诉来诊的，到医院时患者头晕，言语不清症状已经完全缓解，头颅CT提示腔隙性脑梗死，初步诊断为：短暂性脑缺血发作(TIA)；患者最初不愿意住院治疗，她认为“短暂性脑缺血发作”是个小毛病，根本不需要住院治疗。临床工作中遇到很多人都有这样的想法，那么“短暂脑缺血发作”是否需要治疗，怎样治疗呢？下面请听听杨医生怎么讲？
首先你要明白什么是短暂性脑缺血发作？
答:(1)传统的TIA定义将神经系统局限症状发作时间限定为24h,然而,绝大多数TA发作不超过1h,超过1h的T1A发作多出现脑组织梗死。因此,传统的TIA诊断标准过于宽泛,应修改TIA的临床定义,并按照急性脑梗死的标准对TIA患者进行紧急评估和干预,以避免不良预后。(2)年6月,美国卒中协会在《Stroke)上发有了TIA的新定义:“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。新定义指出,症状持续时间不再是诊断的关键,是否存在脑梗死才是TIA和脑梗死的区别所在。此外,新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴。
●TIA只是短暂的一过性脑缺血发作,是否不必紧急干预?
答:不对。TIA患者早期发生脑梗死的风险很高,T1A患者7天内的脑梗死风险为4%~10%,90天脑梗死风险为8%~12%。因此,TIA是严重的、需紧急干预的脑梗死预警事件,是最为重要的急症,并且预后不良,同时TIA发作时间也是二级预防的最佳时机必须重视。因此,对于TIA患者应该尽可能收住院进行规范化的检查和评估,以便采取更好且有针对性的处理措,从而获得理想的预后；
●TIA危险分层的工具有哪些?
答:国际常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(见下表),其中ABCD2评分能很好地预测短期脑梗死的风险,应用最为广泛新近研究表明,在ABCD2评分基础上增加双重TIA(即本次发作前7天内有1次早期发作)以及颈动脉和头颅影像学检查异常两项指标所组成的新评分(ABCD3和ABCD3-1),能更有效地评估TA患者的早期脑梗死风险。不同ABCD分级方法所采用的不同风险分界值,建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估,并尽早进行评估,只有找到病因,才有可能采取最适宜的治疗和预防措施。
TIA患者应该完善哪些检查和评估？(1)一般检查包括立即行全血细胞计数、血电解质、肾功能及血糖检测。还应立即进行心电图检查和持续心电监测。TIA患者应尽快接受血脂测定、头颅MRI或CT检查,行MR1检查时建议进行DWI和T2WI检查(2)血管评估所有TIA患者均应尽快进行血管评估；
可利用磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架置入术治疗(CAS术前评估的金标准；(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估；
应用DSA、脑灌注成像和TCD等检査评估侧支循环代偿及脑血流储备情况,对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。
(4)易损斑块的检查易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
(5)心脏检查
疑为心源性栓塞时,或45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者,TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。包括心电图和经胸超声心动图(TTE),经食管超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病,识别这些情况可能改变治疗决策；
(6)根据病史做其他相关检查●如何早期诊断与评价TA患者?答:T1A发病后一周内为发生脑梗死的高风险期,对患者进行紧急评估与干预可以减少脑梗死的发生。以ABCD2评分分层为基础,尽早启动TIA的评估与二级预防,可将TIA患者的脑梗死风险率降低80%。对于新近发生的符合临床诊断TIA,虽无明确的急性脑梗死的证据,但在临床症状再次发作时,若持续时间30min,仍然按照溶栓指南积极进行溶栓治疗。因此,建议新发TIA按急症处理,如果患者在症状发作72h内并存在以下情况之一者,建议入院治疗:①ABCD2评分≥3分;②ABCD2评分为0~2分,但不能保证2天之内能在门诊完成系统检查的患者;③ABCD2评分为0~2分并有其他证据提示症状由局部缺血造成。●TIA的治疗及预防包括哪些内容
答:(1)控制危险因素是预防TIA复发的关键(2)抗栓治疗①抗血小板聚集:对于非心源性栓塞性TIA患者,建议对其进行长期的抗血小板治疗,抗血小板药物的选择以单药治疗为主,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50~mg/d)都可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病(如不稳定型心绞痛,无Q波心肌梗死)阿司匹林是环氧化酶抑制药,阿司匹林50~1mg/d能一定程度上降低脑梗死的再发,但大剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果与小剂量相似,并且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高。氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林,对高危患者(曾发生脑率中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病)其效果可能更明显。②抗凝治疗:对于非心源性栓塞性TIA患者,不推荐使用口服抗凝血药及常规使用静脉抗凝血药治疗。不过,TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。某些特殊情况下也可考虑给予抗凝治疗,如主动脉弓粥样硬化斑块、颈动脉夹层、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等③降纤治疗:对于高纤维蛋白原血症引起的TIA患者,可以考虑使用巴曲酶或降纤酶进行降纤治疗。(3)外科手术和介入治疗当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时,在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥离术●脑卒中的危险因素包括哪些?答:脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和家族遗传性。可干预的危险因素又分为生理学危险因素和行为学危险因素,前者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄等,后者包括吸烟、酗酒、肥胖、抑郁、体力活动少等。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》,该如何选择药物控制主要的危险因素答:(1)高血压病,这是TIA的主要危险因素,无论收缩压还是舒张压升高均与TIA的发生密切相关,因此应该进行降压治疗,以降低脑梗死和其他血管事件复发的风险。降压治疗预防脑梗死和TIA复发的益处主要来自于降压本身。建议选择单药或联合用药进行降压治疗。具体药物的选择和联合方案应个体化经过血管评估已经明确该患者无血流动力学性异常,也无双侧颈动脉严重狭窄,因此可以给予降压治疗。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下,降压目标一般应该达到≤/90mmHg,该患者有糖尿病,可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗药,理想血压应达到≤/80mmHg,必要时可以加用钙通道阻滞药。改善某些生活方式有助于降低血压,并可作为综合降压治疗的一部分。这些改变包括限盐、减轻体重、多吃水果、多吃蔬菜和低脂肪产品、规律的有氧体力活动以及限制酒精摄入(2)糖尿病血糖控制不良与脑梗死复发有关,血糖控制良好，对2型糖尿病的微血管病变有保护作用,对大中血管病变同样有重要作用。因此血糖控制的靶目标为HbA1c6.5%。糖尿病合并高血压,应严格控制血压在/80mHg以下,降血压药物以血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药在降低心脑血管事件方面获益明显。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑梗死的风险。(3)脂代谢异常患者有高胆固醇血症,胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。该患者伴有糖尿病、未戒掉的吸烟等多种危险因素,虽然有脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病,根据年更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》,血脂危险分层属于极高危Ⅱ,因为LDLC2.07mmol/L,所以应将LDLC降至2.07mmo/L.以下或使LDLC下降幅度40%。他汀类药物治疗前及治疗中,应定期监测肌痛等临床症状及肝酶(谷氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶(肌酸激酶)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察,肝酶3倍正常上限,肌酶5倍正常上限时停药观察。总结TIA常常被公众所忽视,也可能被临床工作者误诊。无论TIA发作次数的多少和持续时间的长短都预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死等疾病的高度危险中,是脑梗死的超级预警信号。对于可疑TIA患者,应立即采取行动,包括早期用TA危险分层工具(ABCD2评分系统)进行危险评估,必要时尽可能住院检查,通过临床量表、血管影像学和DW1检查对其危险程度进行早期积极评估,积极控制危险因素,选择抗栓治疗,通过以上措施,可以减少发生脑梗死的概率,避免延误患者的最佳治疗时机,给患者带来严重不良影响。
北京中科白殿疯医院地址中科医院承办青少年白癜风防治援助项目推荐文章
热点文章
