文章刊于
李梅生，李清汉，甄作均，等．Endo-GIA两步法在腹腔镜左半肝切除术中的应用价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(5)：-.
作者单位：广东医院肝脏胰腺外科
1中文摘要
目的探讨Endo-GIA两步法在腹腔镜左半肝切除术中的应用价值。
方法回顾性分析年9月至年7月医院采用Endo-GIA两步法行腹腔镜左半肝切除术的21例患者临床资料。其中男15例，女6例；年龄45～67岁，中位年龄55岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者气管插管全身麻醉，以电刀切开肝包膜，以超声刀断肝，腹腔镜双极电凝辅助止血。自肝脏下缘切开肝实质，待切割层面靠近第一至第二肝门平面时，用Endo-GIA闭合离断左肝蒂及其后方的部分肝组织，并将剩余肝组织和肝左静脉闭合离断。观察患者术中及术后情况。
结果所有患者均成功完成手术，无中转开腹病例。患者平均手术时间为（±68）min，术中出血量（±74）ml，无术中输血。术后住院时间（13±4）d。发生术后并发症2例，均为胆漏，经保守治疗后痊愈。
结论Endo-GIA两步法腹腔镜左半肝切除术具有简便、安全、成功率高的优势，为临床提供一种新的术式选择。
腹腔镜肝切除术在经历最初的停滞和质疑后，近年进入快速发展阶段。相关腹腔镜器械，尤其是超声刀、切割吻合器Endo-GIA及其它断肝器械的发展是其中重要的推动因素。腹腔镜肝切除从最初的局限于肝左外叶及肝边缘部分切除，已进入到规则性肝切除的阶段。在某些医疗中心，与开腹手术一样，腹腔镜肝切除已不存在理论上的手术禁区。腹腔镜半肝切除术已得到广泛开展，其中又以腹腔镜左半肝切除术为多[1]。有学者提出腹腔镜左半肝切除术应作为左半肝切除的首选术式[2-4]。医院从年开始率先采用Endo-GIA两步法施行全腹腔镜左半肝切除术，并取得较好疗效，现报道如下。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年9月至年7月医院肝脏胰腺外科采用Endo-GIA两步法行腹腔镜左半肝切除术的21例患者临床资料。其中男15例，女6例；年龄45～67岁，中位年龄55岁。原发病：肝细胞癌19例，肝内外胆管结石1例，胆管细胞癌1例，均经术后病理学检查证实。本组病例术前肝功能Child-Pugh分级均为A级。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方式
患者手术体位取分腿头高脚低平卧位，行常规气管插管全身麻醉。首先于脐下缘作1cm戳孔建立人工气腹，设定气腹压力为14mmHg（1mmHg=0.kPa），将此戳孔作为观察孔。然后分别于右锁骨中线上肋缘下4cm、剑突与脐连线中点左侧2cm置入12mmTrocar作为主操作孔，于右侧腋前线、左侧腋前线脐水平上方置入5mmTrocar作为辅助操作孔。术者站在患者右侧或两腿之间，首先经观察孔入镜探查腹腔内情况，明确肿瘤大小、肝硬化情况及有否转移病灶。以超声刀切断肝圆韧带，离断镰状韧带至第二肝门，显露肝静脉。继续向左侧离断左侧冠状韧带及左三角韧带。紧贴肝脏面切断肝胃韧带，至此完成左半肝肝周韧带的游离。常规行腹腔镜术中超声检查，明确有否术前检查遗漏的肝内转移灶。以术中超声定位标记肝中静脉、肝左静脉的走行，以及肿瘤在肝实质中的边界并了解其与肝内重要管道的关系。常规切除胆囊。对入肝血流的控制根据术中的具体情况采用两种不同的方法。
本组病例中，18例采用下降肝门板后于Glisson鞘外整束控制左侧肝蒂的方法。具体方法与开腹手术相同。其余3例采用Glisson鞘内解剖，以5mmHamolock夹闭肝左动脉后切断，这时在其上方即可见到门静脉左支。靠近肝圆韧带侧仔细游离出门静脉左支，先以7号丝线结扎，暂不切断。保留肝左管于原位暂不游离。此时在肝脏表面即可见清晰的缺血分界线，与肝中静脉走行一致。于分界线左侧约1cm处以电刀切开肝包膜，以超声刀断肝，腹腔镜双极电凝辅助止血。自肝脏下缘开始切开肝实质，向第二肝门沿预设的肝切除线逐层切开。遇肝内管道时先以可吸收夹夹闭后再切断。对小的出血点，首先以双极电凝止血，如上述方法无法止血，则以4-0Prolene针线缝扎止血。待切割层面靠近第一至第二肝门平面时，用Endo-GIA闭合离断左肝蒂及其后方的部分肝组织。再次用Endo-GIA将剩余肝组织和肝左静脉一并闭合离断。检查并间断缝扎肝脏断面的出血点及胆管断端。肝断面喷涂生物蛋白胶。扩大脐下缘戳孔，取出标本。三、研究内容
观察采用Endo-GIA两步法行腹腔镜左半肝切除术患者的术中及术后情况。
3结果
本组所有患者均成功完成手术，无中转开腹病例。本组中1例在游离门静脉左支时发生损伤出血，以纱块压迫，在清晰的视野下施夹，成功止血。患者平均手术时间为（±68）min，术中出血量为（±74）ml，无术中输血。
术后住院时间（13±4）d。发生术后并发症2例，均为胆漏。其中1例术后出现发热及上腹痛，于超声定位下行上腹部积液穿刺置管引流，证实为胆漏，经引流及抗生素治疗后腹痛消失，体温恢复正常，予带管出院。术后2个月引流管已无液体引出，遂拔除引流管，随访至投稿日期无异常。另1例患者经术中放置的腹腔引流管引流出胆汁样液体，术后14d引流液颜色转为清亮，拔管后出院。全组无发生其它严重并发症。4讨论
腹腔镜肝切除已经从最初的肝边缘部分切除阶段进入规则性肝切除的快速发展阶段，其中以腹腔镜半肝切除术的广泛开展为主要标志。然而，在不同医疗中心，从患者的体位、手术医师的站位、所用的器械、血流阻断及肝脏离断的方法都存在较大差异。因此，相对标准化的手术流程对简化术式、降低手术难度、提高手术安全性及临床推广具有重要意义。与右半肝相比，左半肝体积较小，所在空间较大，且其肝周韧带的处理相对简单，因此术中显露比右半肝容易。此外，左侧肝蒂行程较长，与右侧肝蒂相比更容易解剖和控制。腹腔镜肝切除术之所以长期处于停滞的局面，暴露困难和术中出血是两个主要的制约因素[5-6]。在这两方面，左半肝显然比右半肝更有优势。因此腹腔镜左半肝切除术更容易进行标准化处理。
良好的入肝血流控制是减少术中肝断面出血、手术顺利完成的重要保障。由于腹腔镜肝切除手术需时较长，且患者多合并肝硬化，Pringle法全肝血流阻断有可能对残肝功能造成严重损害，甚至导致术后肝衰竭，并非理想的入肝血流控制方法，但在其它方法失败或效果不佳时仍具有重要的价值[7-9]。选择性入肝血流控制更符合规则性肝切除的要求。我们目前主要采用两种区域入肝血流阻断方法：（1）下降肝门板技术，在Glisson鞘外分离出左侧肝蒂，对其进行整束的控制。这种方法具有操作简单、快速的特点，不需分别解剖肝蒂内的血管和胆管[10-11]。本组21例中18例采用这种方法。然而，腹腔镜下采用这种方法需特别注意肝门的解剖，避免损伤对侧肝蒂。（2）某些患者由于解剖原因或既往手术的原因，施行肝门板与肝脏的分离比较困难，此时可在肝外Glisson鞘内将肝动脉、门静脉左支单独解剖，分别予以结扎后切断，胆管留待切开肝实质后在肝内处理[12-13]。这种方法的优点是解剖清晰，尤其是对胆管的保护较好，基本避免伤及健侧胆管，且由于左侧肝蒂行径较长，处理较为容易。然而，在分离菲薄的门静脉时，损伤出血几率较高。我们的体会是，肝左动脉的处理相对较容易，在游离门静脉左支时应尽量靠近矢状部，解剖出门静脉时先以丝线结扎而不必离断，因为此时以可吸收夹离断后，可能会对之后Endo-GIA的使用造成阻碍。本组中1例采用此法时于术中发生门静脉左支损伤出血，以纱块压迫，在清晰的视野下施夹，成功止血。
本组全部病例均成功完成左肝入肝血流的控制，无一例中转开腹。离断肝实质时发生难以控制的出血是手术被迫中转的主要原因[14]。我们采用以下方法处理术中肝断面出血：超声刀的使用遵循小步、分层、慢走的原则，将超声刀的工作面带量插入肝实质。此时术者应注意插入时的感觉，如遇阻力时应将刀头退出少许，慢档切割，在切割的过程中逐渐合上刀头。在阻力位的上方及下方分别切开肝实质，此时多可显露该处的肝内管道,以血管夹夹闭后再行离断[15-16]。保持切割底部平面与第一、第二肝门平面相平行，按此方法断肝直至两个平面接近时，以Endo-GIA自下而上闭合离断肝断面相连处的下半部分，此时已将左肝胆管闭合离断。同法以Endo-GIA离断肝断面的剩余部分，将肝左静脉主干闭合离断。至此已完成左半肝的切除。如遇Endo-GIA不能完全闭合，多数是因为剩余组织过厚所致，可继续用超声刀切开肝组织直至Endo-GIA能完全闭合。切不可在闭合不全的情况下击发，否则可能导致肝断面大出血[17-19]。本组2例患者出现术后胆漏，均经保守治疗痊愈，无其它严重并发症。
综上所述，腹腔镜左半肝切除较右半肝切除相对容易，在某些医疗中心已经有取代传统开腹手术的趋势。良好的左肝区域血流阻断方法是手术成功的重要保障。采用Endo-GIA两步法行腹腔镜左半肝切除术具有术式简便、安全、成功率高的优势，为临床提供一种新的术式选择。
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