5缺血半暗带急性缺血性卒中血管内治疗

来源：头条_神外世界

文献来自中国卒中杂志年11月第12卷第11期

中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会

卒中预防与控制专业委员会介入学组

通信作者单位：首都医科医院介入神经病学科

通信作者：缪中荣

5缺血半暗带

5.1缺血半暗带与不匹配区

缺血半暗带为脑梗死核心灶周围由于脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组织，但其细胞正常电活动仍可维持正常。缺血半暗带的缺血区从外向内依次包括：①良性缺血区：可自行恢复功能的区域；②缺血半暗带区：除非积极有效的治疗，否则进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点；③核心梗死区。缺血半暗带进展为梗死的速度取决于责任血管侧支代偿的程度、缺血持续时间、细胞的功能和代谢状态，因此快速有效地识别核心梗死灶与周围潜在的可挽救脑组织对于选择适合治疗的患者非常重要。伴随影像检查技术的日新月异，如DWI、PWI及CTP等技术有助于快速准确识别缺血半暗带区，进而筛选合适的患者行再灌注治疗。年5项大型血管内治疗研究之所以取得阳性结果，主要在于其对入组患者的影像学检查进行了严格筛选并进行了及时治疗。ESCAPESWIFTPRIME、REVASCAT研究患者入选标准——ASPECTS评分分别为≥6分，≥6分和≥7分。MRCLEAN研究未对术前的ASPECTS评分做要求，但MRCLEAN后期的亚组分析发现：ASPECTS评分5～7分与8～10分疗效相当且能够从血管内再通治疗中获益，而0～4分患者获益不明显。

EXTEND-IA研究是唯一一个血管内治疗前应用多模CT或多模MRI影像学来评估梗死核心灶、缺血半暗带及不匹配区的研究，经多模影像学评估后将不匹配比例1.2或不匹配体积10ml及核心梗死灶体积小于70ml的患者纳入研究。正因为EXTEND-IA研究术前对入组患者进行了更为全面的影像学评估，因此其90d的良好预后（mRS0～2分）比例在5项研究中最高，达71%。对于5项研究的荟萃分析同样显示，经过影像筛选的患者，与对照组比较，死亡率及出血率均较低。虽然5项研究使用不同的标准筛选进行血管内治疗的患者（CTvsMRI），但研究结果均显示经影像学筛选的具有“小核心梗死灶及大缺血半暗带区域”或中等至良好侧支循环的患者，良好预后的比例更高。

5.2缺血半暗带与不匹配区的影像学评估

5.2.1CT灌注成像

CT灌注成像是用来识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数的判定来识别缺血半暗带。CTP常见的参数有：CBF、CBV、相对脑血容量（relativecerebralbloodvolume，rCBV）、MTT、达峰时间（timetopeak，TTP）、相对平均通过时间（relativemeantransittime，rMTT）、相对延迟时间（relativedelaytime，rDT）。随着CT对团注造影剂的扫描形成信号清除曲线，继而生成半定量CBV和CBV图。当缺血更为严重时，则CBV萎陷。

CT灌注成像对于梗死核心灶标记为CBV降低的区域，CBF与MTT以低于界定的阈值（CBV2ml/g、CBF20ml/g/min及MTT8s）来显示脑的异常灌注区。缺血半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区域之间的差异区域（图3）。

5.2.2CT灌注成像评估缺血半暗带的特点及研究进展

CT灌注技术与MRI比较，最明显的优势在于CTP容易普及与实现，此外还可以提供很多强有力的生理学数值，扫描后可产生CBF、CBV、TTP及MTT等图像。然而其也有一些不足之处，典型的CT扫描是20mm扫描3～4层，因此对非大血管闭塞导致的卒中敏感性较低。此外，与MRI相比，CTP对急性小脑病变缺乏直接可视化的组织学改变。目前CBF或者CBV图像上的病变程度与MTT比较，还没有形成统一共识。未成功再通或再灌注患者中，MTT与TTP图像上病变体积与最终梗死体积有强相关性。发病在3～6h内的大血管闭塞患者，MTT与TTP图像上的病变显示范围比CBF或CBV都要大。WINTERMARK等基于正电子发射断层成像（positronemissiontomography，PET）数据与动物研究认为，如果CBV低于阈值（2.5ml/mg）则提示为梗死核心，rCBF低于64%界定为处于高危状态的脑组织；两者之间的差别区域即代表缺血半暗带区域。另外一项研究提示CBV阈值所界定的梗死核心灶与MRIDWI的病灶体积吻合度很高，CT灌注上的缺血半暗带与梗死核心灶与MRIPWI上MTT病变有较好的匹配度。不进展为梗死的缺血半暗带的比例可以预测患者的临床结局。KAMEDA通过对其中心例经机械取栓治疗患者的CT灌注成像研究发现，CT灌注成像或许可以预测经机械取栓的AIS患者可治疗的缺血半暗带和出血转化风险。

5.2.3磁共振成像DWI-PWI不匹配区

MRIPWI常采用动态磁敏感对比增强技术，通过对比剂团注追踪技术进行动态增强扫描，依靠对比剂磁化率改变引起信号变化的原理成像。经处理后可得出相应灌注成像的参数如CBF、CBV、MTT及TTP等。研究表明，CBF下降和MTT延长是组织缺血的相对敏感指标，但存在过分估计最终梗死体积的可能性；TTP图像上脑灰质、白质之间无明显区别，可以清楚显示病变的范围和边界。虽然目前识别缺血半暗带的方法有多种，但MRIDWI与PWI不匹配区是急诊过程中判断缺血半暗带较切合实际的方法（图4）。一项回顾性研究认为，PWI的病灶面积是DWI病灶面积的2.6倍时早期再灌注的治疗效果最好。

5.2.4磁共振成像评估不匹配区的研究进展

近期多项早期基于MRI筛选缺血半暗带进行治疗的研究均提示MRI在筛选适合治疗患者中的重要性，同时也指出亟需界定合适的阈值来快速判定缺血半暗带区域以最大程度提高干预的效率。KAESEMANN等用MRI评估了伴有ICA颅外段狭窄对MCA闭塞患者缺血半暗带的影响，结果提示在该类患者中，ICA颅外段狭窄对梗死体积、MTT、Tmax或者缺血半暗带没有影响，但对CBV有小的影响。WOUTERS及其团队探讨了对醒后卒中与发病时间不明确患者的影像学筛选标准，包括DWI-FLAIR不匹配区，指出：目前对于该类患者仍没有统一的标准，但是用影像学识别缺血半暗带可指导临床筛选出很多适合血管内治疗的患者。两项大型血管内研究[MRRESCUE和磁共振弥散加权成像评估卒中演变研究2（DiffusionWeightedImagingEvaluationforUnderstandingStrokeEvolutionStudy-2，DEFUSE-2）]得出相悖结论的原因在于MRI筛选患者时用不同标准定义了梗死核心区及缺血半暗带。也有研究提示MRA-DWI不匹配区同样可作为除PWIDWI不匹配区之外的筛选适合行血管内治疗患者的有效措施。LEGRAND等通过对例MCA近端闭塞导致的AIS患者的MRIFLAIR血管高信号与DWI成像观察研究发现，FLAIR相血管高信号与DWI不匹配区可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞导致的AIS患者。

总结临床常用的这些影像学技术：CTP具备便捷、高效的特征，但MRI的各个模式却更有专业性，且似乎更准确。

专家共识推荐意见

·对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

·推荐使用一站式CTA+CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振DWI+MRA+PWI进行术前评估。

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