翻译：吕敏，校对：王玉康正文在过去的半个世纪里，大量的研究表明，大脑易受中枢神经系统以外的各种疾病的影响，如心血管疾病、肝炎或脓毒症等。上述疾病引起细胞水平的神经病理性改变，可破坏神经新生、神经迁移和神经元连接，导致神经细胞死亡和凋亡，最终在全脑水平上表现出神经病理性损害。神经病理性改变可能局限于某个大脑结构或系统，如对记忆至关重要的海马体等；也有可能广泛存在，并对分布于全脑的各种神经系统产生不利影响。内科疾病或感染可为神经认知障碍和神经精神疾病（如危重症或脓毒症后发生）的发生和发展奠定基础。脓毒症可通过神经炎症和缺血等途径对大脑造成损伤，这些过程与线粒体功能障碍、氧化应激、小胶质细胞激活、兴奋性毒性和微循环功能障碍等有关，上述过程会损害神经元，破坏正常的大脑功能并引起认知障碍。神经病理性改变也会引起神经元的死亡和凋亡以及大脑的一系列神经病理性损害。危重症对大脑的影响可通过神经影像学、遗传学、神经病理学、认知和行为等表现来评估研究。在过去的20年中，随着数据的积累，重症领域对许多脓毒症幸存者认知障碍的发生发展已形成了初步共识。神经病理性改变可通过脑部解剖和各种神经影像学技术进行评估。目前，只有少数研究评估了脓毒症后死亡患者的神经病理性改变。一项对脓毒性休克患者进行尸检的研究发现，脓毒性休克患者的神经系统存在缺血性损伤、出血、高凝状态、微脓肿、多灶性坏死性病变和白质脑病等病理改变，这提示脓毒性休克与大脑的各种病理变化有关。神经病理性改变也可通过神经成像在体内进行评估。迄今为止，尽管不同研究的神经病理学改变存在差异，但神经影像学研究均一致发现，危重疾病后患者颅内存在广泛分布的病变和萎缩，包括皮层和皮层下病变、白质病变和白质高信号区、出血性病变、含铁血黄素沉积、局灶性和广泛性脑萎缩等。有关脓毒症的神经影像学研究显示，脓毒症患者存在缺血性脑卒中、基底节、小脑、脑干、颞叶和海马等深核区病变以及脑室旁及深部白质病变。认知障碍与大脑病理学改变有关。一项评估脓毒症幸存者的定量脑成像和认知功能的研究发现，海马体积减少与学习和记忆受损有关。为进一步了解脓毒症对大脑的病理学影响，Ehlenbach等在本期CriticalCareMedicine中评估了脓毒症患者死亡后的微血管性脑损伤。他们对≥65岁因脓毒症住院后死亡患者（以及对照组非住院患者）的脑部解剖进行前瞻性成人思想变化（AdultChangesinThought，ACT）研究。参加ACT研究的受试者在脓毒症住院前后定期接受认知功能检查。在名ACT受试者中，89人在研究过程中因脓毒症住院≥1次，其中80人随后死亡。实施神经病理学检查者对临床诊断和痴呆危险因素并不知情，主要评估大脑的总体损害，包括宏观梗死和微血管梗死的数量等。结果发现，与住院前（-0.62分/年）相比，脓毒症患者住院后的认知能力（脓毒症前至脓毒症后）每年下降2.51分。在这些因脓毒症住院的受试者中，大脑皮层和深部核团出现2个以上微梗死灶的风险增加了61%。在有1次或多次脓毒症住院治疗的患者中，有30%的患者出现了2个以上的微梗死灶，而没有因脓毒症住院的患者中这一比例仅为18.8%。多变量模型分析发现，在脓毒症患者住院期间，皮质区发生微梗死的比例是对照组的2倍，但有关深部核区的梗死两组无明显差异。因此，脓毒症与脑损伤有关，主要表现为大脑皮层的微小梗死。虽然2个以上的微梗死可能看起来对大脑没有太大的损害，但正如作者所说言，“标准化的脑组织取样大大低估了微梗塞的全脑负荷，即使是系统的组织取样策略也仅是检查大脑体积的一小部分。”微梗死的真实发病率可能呈指数上升。因此，Ehlenbach等的研究低估了脑损伤的真实程度。与未因脓毒症住院的受试者相比，因脓毒症住院的患者在大面积梗死、神经原纤维缠结、神经样斑块或Lewy小体等方面无显著差异，其原因可能与损伤的机制有关。有关血管性脑损伤的数据发现，导致大血管梗死的机制与引起小血管梗死的机制不同，因此大血管梗死可能独立于小血管梗死，但这仍需要在脓毒症人群中进行进一步验证。Ehlenbach等也承认，他们的研究具有局限性。首先，管理数据的算法可能未能正确地对所有受试者进行分类，而其他未纳入的因素可能也导致了微梗死的发生。其次，该研究未评估其他神经病理性损害，因此可能还有其他未被识别的微神经病理性损害。Ehlenbach等的这项研究纳入的样本量相对较大，系统地评估了与脓毒症相关的神经病理性改变，并明确了住院患者的脓毒症与微梗死之间的关系，这是该研究的优势所在。在诸如创伤性脑损伤等多种疾病中，神经影像学和神经病理学改变对康复的结果和有效性具有预后预测价值。然而，与其他疾病的研究相比，人们对脓毒症的神经病理学效应及其与认知结果之间关联的认识还处于起步阶段。目前尚缺乏有关危重患者的神经病理学数据，临床医生还难以开发新的预测模型并做出有关预后的推断。Ehlenbach等的研究为有关脓毒症后脑内微梗死及其与认知障碍的关系提供了新的重要信息。我们需要更多的研究来扩展对脓毒症后神经病理性改变的认识，以更好地理解神经病理学与神经认知和神经精神预后之间的关系。利用神经病理学数据预测康复效果模型的建立有赖于对脓毒症后脑损伤的深入认识。浙大杭州市一重症
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