CaseoftheWeek
患者，男性，61岁，因“1月余前突发意识不清伴抽搐1次，发作性心悸半月余”就诊。
现病史：
患者年7月6日晚11点左右睡眠过程中，家属发现患者呻吟，呼之不应，双眼上翻，四肢抽搐，伴有口吐白沫，小便失禁，持续15min左右，医院急诊就诊，当时神经系统查体无殊，心电图、常规脑电图、头颅CT、头颅MRI未见明显异常。考虑癫痫样发作，予奥拉西坦、丹红对症处理，后未再有类似发作。年8月10日夜间突发心前区不适，心悸明显，无胸闷胸痛，持续时间少于1min，后发作频繁，每日发作10次左右。医院就诊，血cTnT0.ng/ml；Nammol/L；葡萄糖10.15mmol/L；24小时动态心电图无明显异常；动态脑电图：异常成人脑电图，基本节律偏慢，睡眠期右侧前颞区偶见不典型尖慢波发放，监测到部分性发作，可疑临床下电发作。予阿司匹林抗血小板，稳定斑块，活血化瘀对症治疗，自诉心悸症状无明显好转，遂于年8月21医院就诊，予丙戊酸钠缓释片0.5gbidpo对症治疗，心悸症状仍无明显好转。为进一步治疗于年9月1日收入我科。病程中，饮食睡眠可，大小便无殊，体重减轻不详。
入院生命体征：T:37.3℃ P:78次/分R:18次/分BP:/83mmHg
神经系统查体：无殊。
认知功能评估：MMSE30分；MoCA23分（视空间与执行功能-2，延迟回忆-5）。
视频：年8月20日患者心悸发作，伴有口周肌肉抽动、皮肤竖毛
图一：发作时伴有皮肤竖毛表现，前臂背部皮肤出现“鸡皮疙瘩”
入院后辅助检查：
头颅MRI平扫+增强+DWI+Flair：右侧海马异常信号；脑内少许小腔隙性缺血灶。
图二：头MRI，绿色箭头所示为海马，表现为T2-Flair序列高信号。A图和B图为轴位，C图和D图为冠状位
床旁视频脑电图：不正常脑电图，痫样发作。
检测项目：视频脑电监测（16导C）+心电监测+肌电监测
记录时间：15小时
清醒脑电：两半球电活动为低中幅9-13Hzα节律，顶枕部明显，双侧对称，调幅可。睁闭眼反应可，过度换气基本同背景节律。
睡眠脑电：自然睡眠，睡眠周期及睡眠波规律出现，双侧顶尖波、睡眠纺锤波基本对称。
异常波：1、监测中清醒期见多次右侧后颞、顶区中高波幅慢波阵发（3.3-4.8Hz，50-μV）；2、睡眠期见双侧额区尖波、尖慢复合波同步或非同步散发。
发作期：监测过程中报告15次发作，均表现为一过性心慌、面色潮红不适，可于白天或夜眠中发作，每次持续约数秒，不伴意识丧失、肢体抽搐等其他不适；同期脑电图可见一过性电压压低，随后右侧半球出现低中幅慢波持续发放，其中一次发作见右侧半球慢波演变，波幅渐高，频率渐慢，持续9s。发作期心电监测见心率均较前增快10次/分左右。
心电监测：同期心电监测未见明显心律失常，发作期心率监测均较前增快10次/分左右。
肌电监测：未见自发肌电爆发。
图三：患者心悸发作时脑电图，发作时右侧半球慢波演变，波幅渐高，频率渐慢，持续约9s
24小时动态心电图：
1.观察全程基础心律为窦性,总心动次；最高心率为次/分,见于14时43分，为窦性心动过速；最低心率为51次/分，见于03时30分,为窦性心动过缓；平均心率77次/分。
2.单个房早43次,单个房室连接处早搏3次；房早连发1次，频率为次/分；房速2次，频率为94-次/分，由3-26个心动组成，发作中止,SNRT最长为1.29秒，见于04时51分。
3.单个室早2次，呈多源性。
4.未见缺血型ST-T改变。
四肢常规肌电图+神经传导速度+皮肤植物神经功能测定：未见明显异常神经电生理表现。
腰穿：压力mmH2O，常规、生化、ADA正常，未见恶性肿瘤细胞，细菌+真菌+结核涂片和培养阴性；
血清CASPR2抗体1：，脑脊液CASPR2抗体1：。
诊疗经过：
患者入院后继续口服丙戊酸钠0.5gbid，仍有发作性心悸，每天发作约10余次，于-09-02加用奥卡西平，发作次数明显减少。完善相关检查，24小时动态心电图、心超、腹部彩超、胸部CT未见明显异常，血压监测正常范围内，-09-03床旁视频脑电+心电监测显示异常波：清醒期右侧颞、顶区高波幅慢波阵发，睡眠期可见双侧额区尖波、尖慢复合波同步或非同步散发。视频监测患者白天及夜间均有发作，共15次，每次发作均表现为一过性心悸及面色潮红，持续约数秒，不伴意识不清、肢体抽搐等不适。其中一次发作见右侧半球慢波演变，波幅渐高，频率渐慢，持续9s。发作时心电监测未见明显心律失常，心率较未发作时均增加10次/分左右，考虑颞叶癫痫，完善腰椎穿刺，血清和脑脊液送检自身免疫性脑炎相关抗体，结果显示血清及脑脊液CASPR2抗体阳性（滴度1：），余抗体阴性，因而确诊为抗CASPR2抗体相关脑炎。-09-09行丙种球蛋白治疗5天，-09-14大剂量激素冲击治疗，起始剂量甲强龙mgivgttqd，目前激素阶梯减量治疗中。自加用奥卡西平治疗后至今，患者未再出现发作性心悸。
抗CASPR2抗体相关脑炎
接触蛋白相关蛋白-2（Contactin-associatedprotein-like2，CASPR2）是分布在中枢神经系统及周围神经系统有髓纤维Ranvier节旁区的细胞黏附因子，能够与contactin-2形成功能复合体，促进Kv1.1/1.2在上述部位的募集，从而发挥避免神经元重复放电并稳定胞膜静息电位的作用。CASPR2抗体通过与CASPR2胞外段结合，易化细胞膜去极化引起重复放电。
CASPR2抗体可介导多种疾病，临床表现各异，已报道的临床症状和综合征有：自身免疫性脑炎、边缘叶脑炎、获得性神经性肌强直、周围神经兴奋性增高、Morvan综合征、小脑综合征、行为异常、认知功能下降。其中抗CASPR2抗体相关脑炎主要发生在年龄较大的成年人，男女发病比例9：1，可表现为中枢神经系统和周围神经系统交叉受累的临床特征，包括癫痫发作、记忆障碍、睡眠障碍和周围神经兴奋性增高综合征等，其中睡眠障碍（失眠、睡眠-觉醒周期紊乱）、周围神经兴奋性增高和共济失调最具有鉴别意义。一半患者头MRI显示异常，可表现为颞叶T2序列高信号、海马萎缩或海马硬化。
本病例患者临床表现主要为反复发作性心悸，结合脑电图报告考虑为颞叶癫痫，完善腰椎穿刺，血清和脑脊液CASPR2抗体阳性（滴度1：），诊断考虑抗CASPR2抗体相关性脑炎。有文献报道抗CASPR2抗体相关性脑炎患者可有颞叶起源的癫痫发作，表现为短暂发作性失忆。然而，单纯以发作性心悸为主要表现的抗CASPR2抗体相关性脑炎的临床报道较少。
因此，对于抗CASPR2抗体相关性脑炎，除了特征性的睡眠障碍、周围神经兴奋性增高、共济失调临床症状，对于反复发作性心悸等少见症状也不能忽视，临床医生需要考虑到该病的可能。
参考文献：
1.MatthewBoyko,KaLoongKelvinAu,ColinCasault,PauladeRobles,GeraldPfeffer.SystematicreviewoftheclinicalspectrumofCASPR2antibodysyndrome.JournalofNeurology.Apr;(4):-.
2.EllulMA,WoodG,ToorenHVD,EastonA,BabuA,MichaelBD.Updateonthediagnosisandmanagementofautoimmuneencephalitis.ClinMed(Lond).Jul;20(4):–.
3.CretinB,BilgerM,PhilippiN,BlancF.CASPR2antibodyencephalitispresentingastransientepilepticamnesia.Seizure.Aug15;81:-.
4.PattersonKR,DalmauJ,LancasterE.MechanismsofCaspr2antibodiesinautoimmuneencephalitisandneuromyotonia.AnnNeurol.;83(1):40-51.
5.BastienJoubert,MargauxSaint-Martin,NellyNoraz,GéraldinePicard,VeroniqueRogemond,Fran?oisDucray,VirginieDesestret,DimitriPsimaras,Jean-YvesDelattre,Jean-ChristopheAntoine,Jér?meHonnorat.CharacterizationofaSubtypeofAutoimmuneEncephalitisWithAnti-Contactin-AssociatedProtein-like2AntibodiesintheCerebrospinalFluid,ProminentLimbicSymptoms,andSeizures.JAMANeurol.Sep1;73(9):-24.
编辑马媛媛
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