缺血性脑卒中根据发生的病因可以分为大动脉粥样硬化性、心源性栓塞等5类，而当一名患者的血栓来源不明时，追查病因便尤为重要，或许在卒中的“表象”背后，还隐藏着另一个“幕后黑手”。来自我国浙江的学者在Neurology杂志上发文，介绍了一例这样的病例。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
病例回顾43岁女性，由于右侧肢体无力4天而就诊。患者在4天前骑自行车时感到右手和右腿无力。患者有2年以上的高血压病史，每日服用缓释硝苯地平（40mg）和培哚普利（4mg），但血压控制不佳，在～/90～mmHg范围内波动。患者不吸烟、不酗酒，无类似家族史。
体格检查中，患者的血压为/98mmHg，腹型肥胖，面部有痤疮，上肢有瘀斑（图A、B）。右髋部、膝部和踝部的肌力为4/5级。未见其他神经系统异常。患者的随机血糖水平为14.38mmol/L，其他血液学检查显示存在低钾血症（2.96mmol/L）。
图A：面部痤疮；图B：腹型肥胖和上肢瘀斑
患者的脑部MRI显示左侧丘脑和右侧枕叶的急性脑梗死，脑室周围和半卵圆中心并可见散在陈旧梗死灶（图C、D）。
图C：MRI的DWI序列显示左侧丘脑明显高信号；图D：T2FLAIR显示左侧丘脑和侧脑室两侧的散在高信号影
思考：
1.患者的脑梗死首先应当考虑哪种病因类型？
2.接下来应当进行哪些检查？
中年女性，以右侧肢体无力为主要症状，MRI显示双侧前后脑循环的多发病灶，考虑复发性脑梗死，需要进行详细的检查来明确病因。
根据病因不同，可将脑梗死分为5种亚型：大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性）、其他原因所致的缺血性卒中和不明原因的缺血性卒中。其中，大动脉粥样硬化性和心源性病因占60%以上，并且通过常规检查易于确诊。然而，对于没有传统血管危险因素和血栓负担的患者，应当考虑到一些罕见病因，如血栓形成、反常栓塞、动脉夹层和异常动脉炎等。
为了排除大动脉粥样硬化，本例患者接受了CT颈部血管造影，但无显著阳性发现；24小时动态心电图监测也显示无房颤。而经颅多普勒超声提示患者存在右向左分流（图E），因此进一步查经食管超声心动图，显示患者心脏存在一小的继发孔型房间隔缺损（图F、G）。
图E：生理盐水造影经颅多普勒超声显示，正常呼吸时左侧大脑中动脉可见多发微栓子信号，表明存在连续的右向左分流
图F：2D图像；图G：3D图像。经食管超声心动实时3D图显示面积约0.cm2的继发孔型房间隔缺损，房间隔回声中断0.26cm
对于不明原因的缺血性脑卒中患者，当其心脏存在异常缺陷时（如房间隔缺损、卵圆孔未闭），发生心脏右向左分流，提示矛盾栓塞的可能。但患者接受了4次四肢动静脉超声检查，并未发现栓塞的来源。不过，在腹部CT扫描中，可以看到患者左侧门静脉分支中的血栓形成。
至此，考虑患者的诊断为：多发性脑梗死，房间隔缺损，矛盾栓塞，高血压，糖尿病，低钾血症。然而具体而言，本例患者的血栓形成机制仍然不明。
思考：
1.为何本例患者容易发生血栓？
2.血栓形成是否与其他临床表现有关，如高血压、糖尿病、低钾血症、痤疮或肥胖？
对于同时存在难治性高血压与糖尿病、低钾血症、面部痤疮、腹型肥胖和其他代谢综合征相关的病例，应首先排除继发性高血压。继发性高血压在库欣综合征、原发性醛固酮增多综合征、嗜铬细胞瘤和肾性高血压中很常见。
库欣综合征患者以持续暴露于糖皮质激素中为主要特征，临床症状和体征包括满月脸、向心肥胖、葡萄糖不耐受、高血压、低钾血症、皮肤瘀斑、痤疮、高脂血症、高凝状态和肾结石。诊断通常是通过测量尿液游离皮质醇以及隔夜低/高剂量地塞米松抑制试验，以及肾上腺CT和垂体MRI来确定的。此外，为了诊断异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征，还需要肺CT和PET-CT检查。
为了进一步明确诊断，经治医生对患者进行了新的辅助检查进行评估：
?24小时尿游离皮质醇排泄量1,.8mg/24小时（参考值：20.9～.3mg/24小时）；
?血浆皮质醇水平上午8时为15.6mg/dL，下午4时为24.8mg/dL（参考值：上午8时为5～25mg/dL，下午4时血浆皮质醇水平应为上午8时的约一半水平）；
?ACTH水平：上午8时为mg/dL，下午4时为mg/dL（参考值：0～46mg/dL）；
?隔夜低剂量（1mg）地塞米松抑制试验：血清皮质醇抑制16.2mg/dL（参考值：1.8mg/dL）；
?高剂量（8mg）地塞米松抑制试验：抑制前后血浆皮质醇水平分别为15.6和5.87mg/dL，抑制率为62%（参考值：50%）
上述结果提示与垂体促肾上腺皮质激素过多相关的高皮质醇水平。为了鉴别库欣综合征和异位ACTH分泌，患者接受了双侧岩下窦采血结合去氨加压素刺激试验。在该试验中，在不同的时间点测定岩下窦和末梢静脉血的促肾上腺皮质激素的比率。本例患者基础ACTH岩下窦:末梢静脉血＞2，刺激后ACTH岩下窦:末梢静脉血＞3，提示可能与垂体瘤相关，ACTH右侧:左侧＞1.4，表明肿瘤位于右侧垂体。
除此之外，患者的垂体增强MRI显示右侧垂体存在异常信号灶，提示垂体瘤（图H、I）。肾上腺增强CT图像显示双侧肾上腺增生和多发结石，PET-CT和胸部CT未显示异位ACTH肿瘤。
图H：矢状位T1WI增强MRI扫描显示垂体右侧轻度强化的病灶，病灶围绕3/4颈内动脉；图I：轴位T1WI图像显示垂体右侧的异常软组织信号，信号略低于正常垂体信号，颈内动脉被异常信号包围
根据症状及完整的辅助检查结果，可以明确本例患者库欣综合征的诊断。该病引起的高凝状态可导致静脉血栓的形成，而当患者同时患有房间隔缺损时，则很可能发生脑栓塞。根据库欣综合征的治疗指南，切除垂体瘤是一种有效的治疗方案。不过，患者的高凝状态将在手术后至少保持1年，特别是在术后前4周，患者静脉血栓形成风险是增加额度。有学者发现，手术后足够的抗凝治疗可显着降低库欣综合征患者静脉血栓栓塞的发生率。
此外，对于具有卵圆孔未闭的隐源性卒中患者，指南建议比起卵圆孔未闭封堵术更应进行终身抗凝治疗，因为目前并不能确定卵圆孔未闭与卒中之间的因果关系。然而在某些情况下，正在接受足够药物治疗的复发性卒中，并且没有找到其他病因的患者，可能考虑卵圆孔未闭封堵术。
因此，本例患者接受了垂体瘤手术，病理学结果表明为垂体腺瘤（图J、K），并给予其抗凝治疗。如果患者在抗凝治疗期间出现了复发性卒中，则建议进行房间隔缺损修补术。
图J：大量肿瘤细胞呈片状分布（低倍镜，苏木精-伊红染色）；图K：肿瘤细胞大小相似，细胞核呈圆形或椭圆形，大部分核染色质均匀深染，大量染色质轻度染色（高倍镜，苏木精-伊红染色）
讨论脑卒中是导致成人残疾的一项重要原因。常规的辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等等，可以检查出绝大多数缺血性脑卒中的病因，如近端闭塞性动脉粥样硬化，由于脑小动脉疾病引起的缺血性脑梗死，以及心源性栓塞等。
不过，多达25%的卒中患者在经过一系列评估后仍然无法确定病因，其中年轻患者这种情况更为频繁，我们称之为隐源性卒中。当患者被诊断为隐源性卒中后，医生应当对其病因和发病机制进行探索，以确定二级预防的最佳策略。进一步的辅助检查技术还包括长程心电图监测、经食道超声心动图、高分辨率MRI等等，有助于确定房颤、矛盾栓塞等潜在病因。
据报道，与正常人相比，库欣综合征患者的静脉血栓栓塞发生率增加了10倍，并且这种风险一直持续至手术后1年。这种高凝状态的机制可能是由于皮质醇降解增多，从而诱导促凝血因子，如纤维蛋白原和VIII因子等的释放，降低纤维蛋白溶解能力，并增加血纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂-1和抗纤溶酶等物质的血浆浓度。综合来看，这些变化缩短了活化部分凝血活酶时间，导致了高凝状态的发生。
当库欣综合征患者同时存在心脏缺陷时，静脉血栓容易由于Valsalva动作等原因而脱落，通过心脏缺陷进入动脉循环，导致复发性卒中的发生。因此，对于没有传统危险因素的年轻患者，确定罕见病因并评估复发风险至关重要。
医脉通编译自：SiyingLi,JingjingZhang,PingLiu,etal.ClinicalReasoning:A43-year-oldwomanwithrightlimbweakness[J].Neurology;88;e-e.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
