病例详情
病史介绍
患者，女，33岁，-9-2入院。
主诉：发现右乳肿块2+月。
现病史：2+月前扪及右乳肿块，后肿块渐长大。
1月前于外院行乳腺彩超示：右乳1、2点钟方向低回声结节，（1点钟7*6*6mm，2点钟20*18*28mm）BI-RADS4b类；右乳乳头旁低回声结节，BI-RADS4a类；余双乳低回声结节，BI-RADS3类，双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。并行乳腺肿块穿刺活检示右乳浸润性癌。妊娠25+3周，产检未见异常。
专科查体：右乳2-3点钟方向距乳头2cm处触及约4*3*3cm肿块，质硬，边界欠清，无压痛，无活动。
月经生育史：末次月经-3-8，孕3产1。
过敏史：对青霉素过敏。既往史、传染病史、家族史无特殊。
辅助检查
血常规、肝肾功未见明显异常；心电图：短PR间期；超声心动图未见异常。
-8-16胸部普通MRI：右乳外上象限异常信号肿块考虑乳腺癌，余双肺及纵隔未见确切实质占位。
-9-3腹部彩超未见异常。
-8-28头部普通MRI：双侧额叶少许缺血灶，钼靶因患者个人原因未做。
乳腺超声（-8-27）：右乳2-3点钟距乳头1-2cm查见大小约38*31*35mm弱回声团，边界欠清楚，形态欠规则；双乳查见数个弱回声结节，边界较清楚，部分形态欠规则，未见明显血流信号；双侧锁骨上下区、腋窝未见异常长大淋巴结。
乳腺超声检查临床诊断
1、右乳浸润性癌（cT2N0M0,IIA期）；
2、双乳结节：腺病伴纤维腺瘤；
3、孕25+3周宫内单活胎；
4、双侧额叶少许缺血灶。
诊疗依据
1、对于接受标准治疗的患者，大部分研究结果显示孕期和非孕期乳腺癌患者预后相似，也有小部分研究表明BCP预后更差；
2、研究表明：孕期任何治疗（手术、化疗、治疗性流产）均能延长OS；终止妊娠并不能改善预后；
3、-，例≤35岁乳腺癌患者行保乳术和乳房全切预后相似；4、大型meta分析：每延迟一个月放疗局部复发风险增加1%。诊疗经过
-9-5在全麻下行“右乳皮下单纯切除术+右侧胸大肌后扩张器及补片置入乳房重建术+右腋窝淋巴结清扫+右乳头整复术”。
术后病理：肿瘤大体测量：单灶4.0cm×3.3cm×3.0cm；镜下观察：非特殊型浸润性癌及鳞状细胞癌，其中浸润性导管癌占比约90%。
免疫组化：浸润癌ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki67（部分区阳性率约30%）、E-C（+）、P（膜+）、P63（部分+）、CK5/6（部分+）、MIB-1（+，50%～60%）。
乳腺术后超声（-9-27）：左乳实性结节：腺病伴纤维腺瘤？（BI-RADS4a类）右乳术后改变。
胸部MRI平扫（-10-12）：右乳术后，局部可见假体植入，双侧腋窝未见增大淋巴结。
病理诊断
1、右乳浸润性导管癌术后（pT2N0M0,IIA期,ER(-)、PR（-)、HER2（3+））
2、双乳结节：腺病伴纤维腺瘤？
3、孕29周宫内单活胎
4、双侧额叶少许缺血灶
化疗方案选择依据
1、研究显示：接受化疗新生儿出生率、出生体重与未接受化疗一致；接受化疗先天性畸形发生率和类型与一般人群相似。
2、孕期和产后开始接受化疗DFS和OS无明显差异；调整后的生存分析显示延迟化疗可能预后更差，研究结果如下：
3、NCCN：孕早期不应给予化疗，导致胎儿畸形风险大；孕中期、孕晚期可以化疗，孕35周后或预产期3个星期内不给予化疗以避免生产时可能的血液学并发症。4、化疗药物环磷酰胺、蒽环类、紫杉类等，NCCN提示：研究数据有限，若使用，建议孕中期、孕晚期周疗。5、年，欧洲产科医生协会共识：可以在BCP（新）辅助化疗中使用FEC、EC、FAC、AC和T方案。术后化疗：选择EC-TPH方案。-10-1至-11-11行3周期EC方案化疗，产前最后一次化疗孕35+3周。剂量：表柔比星mgd1，环磷酰胺mgd1。-12-1孕38+2周顺产一名男婴，2.9千克，体健。-12-12给予第4周期EC方案化疗。-12-16胸部增强CT：心肺未见异常。右乳术后，假体植入后改变。-12-11乳腺癌术后彩超：左乳实性结节：腺病伴纤维腺瘤？（BI-RADS4a类）左乳中央区导管扩张，（BI-RADS-2类）。-12-18头部增强MRI与-08-28MRI对比，未见明显异常。-12-13上腹部增强CT：肝左内段近膈顶处结节，多系转移瘤。上腹部增强CT-1-17MRI肝脏增强：肝左内叶近膈顶处结节，约1.2*1.5cm，转移瘤不除外。MRI肝脏增强继续EC-TPH方案化疗：-1-10至3-27进行4周期TPH方案化疗。剂量：多西他赛mgd1，曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，之后6mg/kg），帕妥珠单抗（首剂mg，之后mg）。第一次TPH化疗后出现III度骨髓抑制，后三周期予以预防性升白。-3-16胸部增强CT：心肺未见异常。右乳术后，假体植入后改变。局部未见确切结节、肿块影。-4-9乳腺癌术后彩超：左乳实性结节：腺病伴纤维腺瘤？（BI-RADS4a类）左乳中央区导管扩张，（BI-RADS-2类）。-1-17MRI肝脏增强：肝左内叶近膈顶处结节，约1.2*1.5cm，转移瘤不除外,-4-9MRI肝脏增强：肝脏未见异常信号。MRI肝脏增强检查总结观点
01
前哨淋巴结的活检目前主要方法是蓝色染料法和核素探测法。之前对于妊娠期乳腺癌患者，不能做前哨淋巴结活检主要是因为蓝色染料对胎儿有影响，但是目前的核素探测法对胎儿相对安全，但是核素探测法需要控制好核素现象活检的时间，如果掌控不好，可能会对胎儿带来负面的影响。
02
该患者为妊娠期乳腺癌，而且是HER2阳性，因此要保持高度警惕，这类患者的基线检查需要更加严格，该患者为肝脏寡转移，属于潜在可治愈，因为前期化疗病灶在缩小，因此对于肝转移灶，应继续化疗。
03
妊娠期乳腺癌的治疗，不应因为怀孕而忽略治疗。化疗在孕中期和孕晚期都是安全的，内分泌治疗在孕期和哺乳期都不推荐，放疗一般在产后进行，靶向治疗不能在孕期进行。
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