基本概念
骨样组织
幼稚的新生骨基质
I型胶原+酸性粘多糖+非胶原性蛋白构成
均质，毛玻璃状，嗜酸性，岛状、花边状结构或金属丝状，相互胶质或呈树状分支，周边可能有骨母细胞围绕，有钙化倾向。
骨样组织有：反应性（骨痂，动脉瘤样骨囊肿）
良性肿瘤性（骨样骨瘤，骨母细胞瘤）
恶性肿瘤（骨肉瘤）
骨样组织不同于胶原纤维的五大特征
均质红染，缺乏纤维结构
有钙化倾向，钙化后变蓝
分支梁状结构，花边样，网格样/蕾涤样结构，最细的骨样组织呈霉菌菌丝样
周围是肉瘤细胞或骨母细胞，而不是纤维母细胞
产生骨样组织的细胞SATB2标记核（+）
编织骨
不成熟骨，由骨样组织演变而来，基质中的胶质纤维粗大，排列紊乱呈编织状，也称纤维骨。
梁状结构比骨组织粗大
见于：反应性（骨痂，动脉瘤性骨囊肿）
化生性编织骨（纤维结构不良）
肿瘤性（骨母细胞瘤，骨肉瘤）
通过偏光显微镜观察区分编织骨和成熟板层骨。
板层骨
由编织骨经过改建后形成的成熟骨
有同心圆或平行板层结构，内含成熟骨细胞
正常的皮质骨或髓质骨都是板层骨
在3岁后出现不成熟的骨样组织和编织骨几乎都是病理性（修复性、代谢性或肿瘤性病变）
宿主骨
机体原有的板层骨，包括成熟的松质骨和密质骨。
死骨
宿主骨缺血、炎症、肿瘤均可引起坏死。
死骨的判断标准：骨陷窝细胞消失，骨基质偏蓝，骨表面骨母细胞消失，常因破骨细胞活动呈虫蚀样。
肿瘤性骨
肿瘤细胞直接形成的骨
良性肿瘤性骨：骨样骨瘤，骨母细胞瘤
恶性肿瘤性骨：骨肉瘤
肿瘤性骨一般都是不成熟骨，偶尔在骨旁骨肉瘤和低级别中央性骨肉瘤中可出现肿瘤性板层骨。
反应性骨
大多为不成熟骨，但有成熟为板层骨的倾向，周围有良性骨母细胞被覆
创伤后的骨痂
良性骨病：动脉瘤性骨囊肿，骨化性肌炎，单纯性骨囊肿
良性骨肿瘤：血管瘤、巨细胞瘤
恶性骨肿瘤：骨肉瘤中的Codmans三角
化生性骨
软骨化骨：指软骨基质的钙化和骨化，由软骨化生而来，与周围的软骨有移行。常见于骺板软骨的骨化，骨软骨瘤软骨膜的骨化，内生性软骨瘤的骨化，软骨肉瘤的骨化。
纤维化骨：见于纤维结构不良，纤维组织细胞瘤，恶纤祖，滑膜肉瘤。
常见肿瘤的好发年龄
0-5岁：朗格汉斯细胞组织细胞增生症，神经母细胞瘤，干骺端纤维缺损。
5-10岁：Ewing‘s肉瘤，骨纤维结构不良，纤维结构不良，动脉瘤样骨囊肿
10-20岁：骨肉瘤、纤维结构不良，软骨母细胞瘤，骨纤维结构不良，软骨母细胞瘤，骨纤维结构不良，动脉瘤样骨囊肿，朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
10-30岁：动脉瘤样骨囊肿，骨软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨母细胞瘤
20-40岁：骨巨细胞瘤、骨旁骨肉瘤、纤维组织细胞瘤
40岁：转移性肿瘤，脊索瘤，软骨肉瘤，骨髓瘤，淋巴瘤
常见肿瘤的好发部位
干骺端：骨肉瘤，软骨瘤，软骨肉瘤，骨软骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿
骨端、骨骺：巨细胞肿瘤，软骨母细胞瘤
骨干：纤维结构不良，Ewings肉瘤，淋巴瘤，釉质瘤
骨皮质：骨样骨瘤，干骺端纤维缺损
中轴骨：骨髓瘤，转移性肿瘤，软骨样脊索瘤，脊索瘤
关节：滑膜软骨溜病，色素绒毛结节性滑膜炎
成骨性肿瘤
良性
骨样骨瘤
骨母细胞瘤
恶性
普通性骨肉瘤
血管扩张性骨肉瘤
小细胞性骨肉瘤
低级别中央型骨肉瘤
骨旁骨肉瘤
骨膜骨肉瘤
高级别骨表面骨肉瘤
成骨性病变的诊断
有骨形成的病变：肿瘤性还是非肿瘤性
肿瘤性：骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨肉瘤
非肿瘤性：骨肉瘤的Codman’s三角，骨化性肌炎、骨囊肿、骨痂
是宿主骨还是新生骨
新生骨：是反应性骨还是肿瘤性骨。观察位置，形态，是否有骨母细胞围绕、周围的细胞是否异型、间质
如果是肿瘤性骨：是良性还是恶性
宿主骨：是皮质骨还是髓质骨。
骨肉瘤
最常见的非造血性原发性恶性骨肿瘤，占原发骨肿瘤的16%，恶性骨肿瘤的19%，其中90%为普通型骨肉瘤。
高峰年龄：10-20岁骨骼生长期，很少见于5岁以下幼儿，70%在25岁以下，40岁后有第二发病高峰，但中老年人骨肉瘤大多是继发性骨肉瘤或非典型部位骨肉瘤，如颌骨、椎骨，扁骨等。
骨肉瘤是一组肉瘤的共同名称，其显著特征是：恶性肿瘤细胞直接产生骨样组织。除了骨样组织外，恶性细胞还产生软骨和胶原。骨肉瘤可以根据起源部位（骨内、骨表面或软组织）、恶性分级以及分化（例如：纤维母细胞性、软骨母细胞性等）进一步分类。
普通型骨肉瘤
·骨母细胞型骨肉瘤
·软骨母细胞型骨肉瘤
·纤维母细胞型骨肉瘤
临床表现：
局部疼痛、肿胀
局部皮温升高，血管扩张，触及质地坚硬的肿块。病理骨折见于5%-10%的病人，骨折后病情迅速恶化。
血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶水平升高，但特异性和敏感性都较差。
好发部位：
长骨干骺端，尤其是膝关节上下
长骨以外部位的骨肉瘤大多发生于成年人的继发性骨肉瘤，如Paget病，纤维结构不良等。
手足骨骨肉瘤十分罕见，应首先排除纤维骨性假瘤和Nora病等反应性病变。
影像学特征：
表现多变。大多数骨肉瘤呈溶骨和成骨混合性改变，纯溶骨性和纯硬化性骨肉瘤都少见
X线呈渗透性、虫蚀样骨质破坏，边界不清。
起自髓内并迅速穿透骨皮质在软组织内形成肿块。
有明显的骨膜反应，包括Codman三角、日光放射状或葱皮样骨膜反应。
巨检：
肿瘤体积大，通常＞6cm
大多穿透骨皮质，形成软组织肿块
肿瘤旁的骨髓腔内常出现跳跃式的播散病灶
肿瘤的质地和外观因基质不同而不同
骨样基质——硬，灰白色
软骨样基质——韧，半透明胶冻状
纤维基质——软，鱼肉样
组织学特征：
瘤骨周围无良性骨细胞被覆，骨样基质由恶性肿瘤细胞直接产生
肉瘤细胞有明显异型性，不典型核分裂
低级别骨肉瘤瘤骨之间为温和的肉瘤细胞
瘤骨缺乏成熟倾向呈蕾丝样，低级别骨肉瘤中瘤骨较成熟，甚至出现肿瘤性板层骨，有平行排列倾向。
普通型骨肉瘤是一种高度间变性肿瘤，瘤细胞的多形性和异型性是其特点。细胞形态多样，可以是梭形、上皮样、卵圆形、浆细胞样、小细胞、透明细胞、单核和多核瘤巨细胞。
大多数骨肉瘤含有其中2-3种细胞类型。
普通型骨肉瘤的组织学亚型
硬化性骨肉瘤
骨母细胞瘤样骨肉瘤
富于巨细胞的骨肉瘤
上皮样骨肉瘤
恶性纤维组织细胞瘤样骨肉瘤
软骨母细胞瘤样骨肉瘤
透明细胞骨肉瘤
软骨粘液样纤维瘤样骨肉瘤
硬化性骨肉瘤：有大量肿瘤性骨样组织和粗大钙化的编织骨小梁，细胞成分少，“正常化”间质充满髓腔。主要靠浸润性生长来诊断。
骨母细胞瘤样骨肉瘤：肿瘤细胞异型性不明显，类似“上皮样骨母细胞瘤”，有明显浸润性生长、不典型核分裂和花边状骨样组织。
上皮样骨肉瘤：上皮样细胞有核异型性和病理性核分裂,细胞之间有骨样组织形成，并含有肿瘤性软骨成分，浸润性生长。需与转移癌鉴别。
恶性纤维组织细胞瘤样骨肉瘤：青少年长骨干骺端的“恶性纤维组织细胞瘤”大多为恶性纤维组织细胞瘤样骨肉瘤。
普通型骨肉瘤的少见组织学类型很少是单一的组织学类型，大多混有典型骨肉瘤成分，因此不具有预后和治疗上的差异，了解这些类型的价值在于对骨肉瘤的病理诊断和鉴别诊断。
普通型骨肉瘤鉴别诊断
骨母细胞瘤：好发于中轴骨和长骨，X线呈良性骨肿瘤表现，边界清楚，很少有骨外肿块形成，骨样组织和编织骨小梁，周围有良性或上皮样骨母细胞被覆，小梁宽度与间质宽度相似。呈膨胀性生长。
骨折后骨痂：骨痂中的梭形纤维母细胞和骨母细胞增生活跃，有核分裂，似骨肉瘤。无细胞异型性和不典型核分裂，有分带现象和成熟倾向。有基础病变成分，病史很重要。
特殊类型骨肉瘤
血管扩张型骨肉瘤
高度恶性成骨性肿瘤，易于血道转移
占骨肉瘤的4%，好发年龄10-20岁
血清碱性磷酸酶升高仅见于1/3的病人，1/4病例合并病理性骨折
X线以纯溶骨性骨质破坏为主，无周围硬化带，CT和MRI表现为多房性囊性肿块，囊内有液平。
浸润型生长和软组织内囊性肿块是其重要特征。
组织学特征
大体为单房或多房性出血性囊性肿块，象一个血袋。
如果大体有实性鱼肉样肉瘤区或X线有大片硬化区应排除血管扩张型骨肉瘤的诊断。
结构类似动脉瘤性骨囊肿，但囊肿壁中含有间变性肉瘤细胞，不典型核分裂和少量花边状骨样组织（20%的活检标本找不到骨样组织）
在囊内血块或坏死组织中有脱落的恶性细胞
小细胞性骨肉瘤
由恶性小细胞和数量不等的骨样组织构成
占骨肉瘤的1.5%，多发生于10-20岁
影像学：渗透性生长，肿瘤内有硬化区有别于其它小细胞肿瘤，有从干骺端向骨干延伸的倾向。
组织学：弥漫性片状增生的圆形、短梭形小细胞和菌丝样骨样组织，局部出现血管外皮瘤样结构。
高度恶性肿瘤，预后比普通型骨肉瘤差
小细胞骨肉瘤无特异的免疫表型，但下列标记物可以阳性：CD99，波形蛋白，骨钙蛋白，骨粘连蛋白，HHF35，Leu-7和KP1
鉴别诊断：淋巴瘤：CD20、CD3等阳性。
Ewing‘s肉瘤/PNET：CD99+，神经内分泌标记+
间叶软骨肉瘤：S-+，无高级别软骨肉瘤成分
浆细胞骨髓瘤：CD38+，CD+
转移性小细胞癌：CK、TTF-1+等
低级别中央型骨肉瘤
亦称髓内高分化骨肉瘤，是起自髓腔的低级别骨肉瘤，由纤维和骨构成，有轻度细胞异型性。
占骨肉瘤的1%-2%
病程长（常1年），成年人（20-30岁）多见
X线大多位于髓腔内中央位，少数偏于一侧。X线对诊断具有重要价值。有典型的重度矿化区，形状不规则，呈云朵样、绒毛状。骨皮质破坏是最有说服力的支持恶性的依据。大多数低级中央骨肉瘤可见不同程度的骨皮质破坏，X线像恶性而组织学上像良性病变时要想到本病。
病理组织学特征
以纤维母细胞和骨样组织为主，软骨成分很少
纤维母细胞增生活跃，很少数核分裂，但缺乏明显的异型性和不典型核分裂，胶原量多
骨样组织的数量和成熟程度差异很大，可以是粗大的编织骨并向板层骨过度，有平行排列倾向，也可比较纤细呈字母状排列，一般无骨母细胞被覆，类似纤维结构不良或侵袭性纤维瘤病。
1/3病例间质内有反应性多核巨细胞，仅18%有镜下不典型软骨灶。
如不完整切除，几乎%复发，复发性肿瘤级别常常升高，可演变为普通型骨肉瘤，也可发展为去分化骨肉瘤。
鉴别诊断
以骨样组织增生为主的低级别中央型骨肉瘤要与硬化性骨肉瘤鉴别，后者总能找到高级别的肉瘤成分。
以纤维为主的低级别中央型骨肉瘤要与侵袭性纤维瘤病鉴别，后者缺乏肿瘤性骨样组织，纤维母细胞分化更好，核分裂更少。
与纤维结构不良的鉴别，影像学很重要。
骨皮质内骨肉瘤
一种起自并局限于骨皮质内的极其罕见的骨肉瘤
发病年龄10-30岁
发生于长骨骨干的骨皮质内
X线为皮质内的低密度阴影，周围有硬化带，边界清楚，直径1-4cm，X线常诊断为良性病变，但CT示肿瘤周围有小灶性皮质渗透。
镜下为骨母细胞型骨肉瘤，大量肿瘤性骨样组织，无良性骨母细胞被覆，缺乏富于血管的疏松纤维间质。
骨旁骨肉瘤
低度恶性骨表面生长的骨肉瘤，在三种骨表面生长骨肉瘤中最常见，约占骨肉瘤的4%
平均年龄高于普通型骨肉瘤（20-30岁），病程长，常1年，少数可达10年
常有“骨软骨瘤”“术后复发的病史
70%位于股骨远端后侧，即腘窝上方，长骨以外部位极少发生。
病理学特征
由大量平行排列、分化较成熟的骨小梁构成，周围缺乏骨母细胞被覆，但可移行为有骨母细胞被覆的板层骨。小梁之间为低细胞性纤维间质，梭形纤维母细胞缺乏异型性，分裂像少见，细胞之间为胶原
肿瘤表面可出现“软骨帽”、软骨岛或增生活跃的纤维母细胞，并浸润周围横纹肌组织
如果在肿瘤表面或深部出血高级别肉瘤成分，应诊断去分化骨旁骨肉瘤，多见于复发病例
预后好，五年生存率90%，髓腔未受累者一般不转移。不完全切除易复发。复发次数越多演变为高级别骨肉瘤机会越多。
骨膜骨肉瘤
好发于长骨骨干皮质表面中度恶性骨肉瘤，不累及髓腔，好发年龄10-30岁。
X线肿瘤的密度低于骨旁骨肉瘤，肿瘤基底部钙化明显，而外周密度减低，典型病例有垂直于骨表面的针状钙化，周边有Codman三角。
镜下为中等分化软骨母细胞性骨肉瘤，软骨分化II-III级，肿瘤周边有间变性梭形细胞，有骨样组织形成。
肿瘤不应有明显多形性（高级别骨表面骨肉瘤）或髓腔受累（髓内软骨母细胞型骨肉瘤）
高级别表面骨肉瘤
高级别表面骨肉瘤是骨表面的高级别恶性成骨性肿瘤。
在所有骨肉瘤中所占比例不足1%，年龄分布与典型的骨肉瘤相似。
股骨或胫骨骨干最常受累
影像：肿瘤表现为为从骨表面延伸至周围软组织的伴有部分矿化的肿块，其下骨皮质常常部分破坏。
组织学：与经典的高级别骨肉瘤相同，与骨膜骨肉瘤的鉴别在于：它具有更高程度的核的非典型性和更大区域的梭形细胞分化。
成骨性肿瘤小结
骨样骨瘤骨母细胞瘤普通骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤年龄10-----30常见部位胫骨、股骨及肱骨的干骺端皮质椎骨及长骨干骺端的髓腔长骨的干骺端长骨的干骺端皮质旁长骨的骨干及干骺端组织学表现瘤巢、富于血管的疏松纤维间质，周围大片反应性硬化骨肿瘤性骨小梁及小梁间纤维血管间质恶性的肉瘤细胞及肿瘤细胞直接成骨或产生骨样基质由分化较好的梭形纤维细胞及分化较为成熟的骨小梁组成以成软骨成分为主，类似软骨母细胞性骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨旁骨肉瘤长骨骨干表面，不累及髓腔
体积小（6cm）
X线为低密度
中等分化的软骨母细胞性骨肉瘤（II级）
中度恶性骨肉瘤
长骨干骺端骨表面，少数累及髓腔
体积大，衣领状生长
X线为高密度，有“线征”
高分化硬化性肿瘤（I级）
低度恶性骨肉瘤
骨软骨瘤骨旁骨肉瘤大小不一，常常有宽度不等的蒂，肿瘤常向肌间牵引方向生长
肿瘤附着部骨皮质有缺损
软骨帽下是正常的软骨化骨和骨髓组织
X线中央密度低，周围密度高
体积大，无蒂，常呈衣领状围绕受累骨生长
肿瘤附着部骨皮质无缺损，有“线征”
软骨帽下是肿瘤性骨和肿瘤性纤维组织
中央密度高，周围密度低
骨膜软骨肉瘤骨膜骨肉瘤低度恶性，很少转移
10-30岁
长骨骨干或干骺端表面
软骨成分为低级别，分叶状
缺乏肉瘤性梭形细胞和肿瘤性骨样组织
X线体积较大，缺乏日光放射状骨质增生
中度恶性，常发生转移
20-39岁
长骨骨干表面
软骨成分为中、高级别
有肉瘤性梭形细胞和肿瘤性骨样组织
大多6cm，有日光放射状骨质增生
普通型软骨母细胞型骨肉瘤高级别骨表面骨肉瘤骨旁骨肉瘤高级别恶性肿瘤，从髓内发生，穿透骨皮质累及骨外软组织
肉瘤细胞的异型性更明显
高度多形性，以骨母细胞型骨肉瘤成分为主，软骨成分很少位于长骨干骺端骨旁，缺乏骨膜反应，X线为高度致密的硬化性肿块，“线征”
镜下为低级别纤维骨性病变
骨的肉瘤分级
I级：骨旁骨肉瘤、I级软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤、低度恶性髓内骨肉瘤
II级：骨膜骨肉瘤、II级软骨肉瘤、经典型釉质细胞瘤、脊索瘤
III级：骨肉瘤（普通型、血管扩张型、小细胞型、继发型、表面高度恶性）、未分化多形性肉瘤、Ewing肉瘤，III级软骨肉瘤、去分化软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、去分化脊索瘤、骨巨细胞瘤中恶性肿瘤。
骨肿瘤诊断分子病理学
·骨肿瘤主要依据组织学、免疫表型和临床特点及影像表现做出诊断
·现已知许多骨肿瘤具有频发性、非随机性遗传学改变，大多数通过获得性突变，只有少数肿瘤为胚系突变的家族性癌症综合征
·遗传学和分子遗传学技术已经越来越广泛应用于骨肿瘤
·尤其是肉瘤的诊断、分类、预后判断和治疗选择。
·骨样骨瘤和骨母细胞瘤：这两种肿瘤约90%病例存在FOS基因异位，其配对基因为KIAA、MYO1B或ANK，但很少有FOSB基因异位
·骨肉瘤：骨旁骨肉瘤和低级别中央型骨肉瘤核型分析存在环状染色体，绝大多数（85%）都有CHR12q13-15上MDM2和CDK4基因扩增，骨旁骨肉瘤和低级别中央型骨肉瘤发生去分化后仍然存在MDM2和CDK4基因扩增，而普通型骨肉瘤和骨膜骨肉瘤通常无MDM2基因扩增。
病理
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