急性缺血性脑卒中早期救治的关键，是对有缺血半暗带的急性缺血性卒中患者进行血管再通，以达到有效再灌注。再灌注方式，包括直接的血管再通和建立侧枝循环，前者是最有效的挽救半暗带的方式。
本期智库内容，讲者结合中国医大四院神经内科急诊案例，抽丝剥茧，细致分析，让你从原理到操作清晰透彻、了然于中。
你将获得急性缺血性脑卒中不同发病机制下的早期血管再通策略选择依据
6例临床案例诊疗经过回顾，呈现理论与实践的高度融合
讲者珍贵临床经验总结分享，指导策略的精准选择，避开弯路，直达目标
课程内容一、急性缺血性脑卒中血管再通方式
二、急性缺血性脑卒中不同病因及发病机制
三、穿支动脉疾病早期血管再通策略
四、心源性栓塞血管再通方式和病例分享
五、大动脉粥样硬化型血管再通方式和病例分享
01急性缺血性脑卒中血管再通方式目前，指南基于时间对血管再通方式推荐以下策略：
（1）0-4.5h：静脉溶栓
（2）0-6h：机械取栓（桥接或不桥接）；抽吸血栓；动脉溶栓
（3）6-16h：DAWN标准/DEFUSE标准机械取栓
（4）16-24h：DAWN标准机械取栓
02急性缺血性脑卒中不同病因及发病机制在临床抢救工作中，经常会遇到以下情况：血管未再通，无效再通，或者再通后有出血、栓子逃逸、夹层等情况，或者是再通后再次闭塞。血管再通治疗预后不良的原因，与患者病因及发病机制、核心梗死灶大、侧枝循环不良等有关，还和医者血管再通方式的选择、手术操作、围术期管理有关。本期主要结合患者的病因和发病机制讲解如何精准选择血管再通方式。中国缺血性卒中CISS病因分型包括五大类，即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、穿支动脉疾病、其他病因，以及不确定病因。
本期主要针对前三种病因讲解血管再通的方式。
03穿支动脉疾病早期血管再通策略穿支动脉疾病的特点穿支动脉疾病，主要来源于大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉、颈内动脉发出的穿支。
穿支动脉疾病的特点在于，病灶一般不会很大，症状一般不会出现昏迷、凝视、失语、抽搐，还有单眼或双眼黑矇。
穿支动脉疾病早期救治方式如果是在时间窗内（＜4.5h），可以根据指南推荐来进行静脉溶栓治疗；如果超过时间窗，在24h之内，也可以给予替罗非班。
对于穿支反复发作、小动脉进展型卒中，专家共识也推荐采用替罗非班治疗。
04心源性栓塞血管再通方式和病例分享心源性栓塞的特点心源性栓塞主要是来源于心脏的栓子脱落而引起，特点是责任动脉无动脉粥样硬化斑块引起的狭窄，无良好侧枝循环。
栓子主要成分包括纤维蛋白网以及红细胞。静脉溶栓药可以降解纤维蛋白网，溶解小栓子。但如果栓子比较大，溶栓药物不能充分接触到血栓，就不容易溶解开，需要机械取栓或抽吸血栓。
由于心源性血栓大多数并没有良好的侧支循环，如果较大的栓子堵塞较大的血管，症状很快就达到高峰，容易进展成大面积脑梗死。
心源性血栓血管再通方式（1）静脉溶栓：血栓负荷不重，或栓子堵塞在大血管远端。
（2）血栓抽吸和/或机械取栓：血栓负荷大，大血管近端堵塞。
（3）桥接（溶栓同时介入）：血栓负荷大，大血管近端堵塞。这里要强调，溶栓的同时立刻推到导管室进行介入。
病例1：心源性栓塞血管再通
84岁男性患者，既往房颤、高血压病史，本次因"突发言语不清、左侧肢体活动不灵3h"为主诉入院。入院时查体：嗜睡，构音障碍，双眼向右侧凝视，左上肢0级，左下肢肌力4级弱。NIHSS：11分。
MRA结果显示，右侧颈内动脉显影不良，右颈C2和虹吸部有少量颈椎动脉显影，所以这种栓子大多卡在大脑中动脉。
对大脑中动脉直接进行支架取栓后，血管再通良好，患者术后第二天神志转清，轻度构音障碍，肢体轻瘫，右侧肢体肌力4级强，NIHSS：3分。
如果进行CT指导下的取栓，一定要仔细地阅读CT影像学结果，注意低密度区面积大小。如果出现比大面积低密度灶，也没有明确的缺血半暗带，此时进行血管再通，风险大于获益。
病例2
比如这例发病4h的患者，CT片显示右侧大动脉区大面积低密度区，提示梗死灶。当时进行取栓，血管再通很顺利，但患者出现梗塞内出血且严重水肿，后因脑疝死亡。
心源性栓塞血管再通策略经验
（1）窗内病灶小，非大血管闭塞，可静脉溶栓。
（2）大血管闭塞，核心梗死灶不大，窗内首选直接取栓，次选静脉溶栓桥接机械取栓和或抽吸血栓。对于不能快速取栓的中心，建议静脉溶栓同时尽医院。
（3）大血管闭塞，核心梗死灶大，且无缺血半暗带，不建议溶栓或介入再通。
05大动脉粥样硬化型血管再通方式和病例分享轻中度狭窄或狭窄部位位于远端如果责任动脉没有严重狭窄，或者狭窄部位位于大血管远端，在时间窗内可以采取静脉溶栓，窗外可以采取替罗非班治疗。
重度狭窄或闭塞如何判断这种情况呢？
症状上，失语、凝视、意识障碍、抽搐、单眼或双眼黑矇高度提示大血管病变。因侧枝循环影响，症状可不重。静脉溶栓或取栓后因仍有狭窄，容易进展。需要支架成型术。影像学上（CT和MRA），脑分水岭梗死高度提示责任动脉重度狭窄。
下面，我们分重度狭窄或闭塞但血栓负荷不重，以及大血管闭塞，血栓负荷较重两种情况分别介绍。
重度狭窄或闭塞但血栓负荷不重
影像表现：DWI皮层栓塞灶、分水岭梗死、穿支供血区梗死。梗死面积不大。MRA表现责任血管重度狭窄或不显影。
血管再通方式：首选替罗非班+急诊支架。窗内也可桥接，但要快，因为支架需在溶栓后立即启动抗血小板药物，理论上增加出血风险。
病例3：直接支架
64岁男性，既往脑梗死、高血压，1个月前溶栓，当时左额叶出血。突发右侧肢体活动不灵伴言语不能4h。查体：神志恍惚，失语，双眼向左凝视，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级。NIHSS：16分。
DWI结果显示，左侧顶叶后分水岭区有淡淡高信号影，责任血管颈内动脉没有显影。
DSA结果显示，颈内动脉起始呈闭塞状态，颅内段颈内动脉还有一些小显影，有可能是从颅外段向颅内代偿。
将导丝、导管通过狭窄部位之后再次造影，可以看到起始部重度狭窄，但狭窄远端血流是通畅的，考虑狭窄远端没有大量栓子，可以直接进行支架成形术和颈内起始部支架成形术。
患者血管再通之后迅速恢复正常。
大血管闭塞，血栓负荷较重
DWI梗死面积可大可小。MRA闭塞。
血管再通策略：取栓+支架（单纯支架无法清除血栓）；也可桥接，但要快，因支架需在溶栓后立即启动抗血小板药物，理论上增加出血风险。
病例4：取栓+支架（1）
63岁男性患者，双下肢活动不灵2.5h，意识不清1.5h。既往高血压。入院时查体：昏睡，构音障碍，双眼右侧凝视，四肢可动，肌张力高，双Babinski征（+）。NIHSS：26。
将患者直接推到导管室。造影显示，右椎未显影，左椎血流非常缓慢。考虑栓子卡在左侧V4，接下来对V4段取栓，取栓之后看到V4段有重度狭窄，行支架成形术，血管再通。
血流再通后患者恢复良好，NIHSS；0分。这例患者属于原位血栓形成，处理方式为取栓再行支架成形术。
病例5：取栓+支架（2）
男，52岁，突发左侧肢体活动不灵伴言语不清1小时15分钟。既往吸烟饮酒史。入院时查体：神清，构音障碍，双眼多向右视，左上肢0级，左下肢2级，左侧偏身痛觉减退。NIHSS：12分。入院立即给予静脉溶栓。溶栓过程中症状无改善。
DSA显示右侧颈内动脉起始部有显影，考虑是一个大斑块。首先进行颈内起始球囊扩张，之后进行血栓抽吸。造影显示狭窄远端血流到颈内动脉末端到中动脉均未显影，考虑有血栓。所以先进行大脑中动脉取栓，取栓之后颅内血流迅速恢复。行支架成形术，解决起始部重度狭窄。
术后患者恢复良好，血管再通之后肢体立刻就恢复，仅遗留左肢5级弱。
这例患者考虑是上游动脉重度狭窄，血栓形成，栓子脱落到远端大血管，也可以是血栓比较蔓延，这种情况先抽吸血栓或机械取栓，之后再下支架解决狭窄。
病例6：大血管慢性闭塞，解决代偿血管
60岁男性，既往吸烟饮酒史。因突发言语不清伴左侧肢体活动不灵2.5h。入院查体：轻度构音障碍，左上肢5级弱，左下肢4级。NIHSS：2分。
头CT显示右侧大脑中动脉供血区有较大陈旧梗死灶，考虑血管梗塞，可能靠侧枝循环代偿，机制为低灌注加栓子清除障碍。
先给予静脉溶栓加上补液扩容治疗。但治疗后无变化，溶栓结束后近2小时，病情突然加重，神清，构音障碍，左肢肌张力高，肌力0级。NIHSS：11分。
MRA显示双侧颈动脉供血区有多发点状小梗死灶，右颈内没有显影，大脑中动脉显影，可能是通过Willis环、前交通或后交通动脉来代偿。如果通过前交通动脉供血，代偿血管左侧颈内动脉有重度狭窄，进入导管室也证实右颈慢性闭塞。左颈通过前交通动脉向右侧大脑中动脉供血，左颈C4段重度狭窄。
行左颈内动脉C4段重度狭窄支架成形术。术后患者迅速恢复正常，NIHSS：0分。
课程小结急性缺血性脑卒中依据病因及发病机制可精准选择血管再通方式。
穿支动脉病变、大动脉粥样硬化型轻中度狭窄者，窗内可选择静脉溶栓，窗外可选择替罗非班。
心源性栓塞引起的大血管闭塞患者，如无大面积梗死，早期血管开通方式首选方案机械取栓，次选静脉溶栓桥接机械取栓。
大动脉粥样硬化型大血管重度狭窄或闭塞者，早期血管再通方式选择取栓+支架，或单独支架治疗。
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