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松山医案医话奇闻捉摸不定的行为怪异

患者信息：

钟先生，男，64岁，退休工人

四川金堂县人

临床诊断：

中枢恶性淋巴瘤侵犯？

成医院住院号：

案例病情病史回顾01初次发病及诊治

发病前2月，家属逐渐发现钟先生形为开始有些异常，具体表现在：

（1）7月30号：钟先生患糖尿病多年，一直一人在家。7月底的一天，儿子中午回家发现钟先生糖尿病的药可能误服了剂量（降血糖药吃多了），还发现“脸色不好看”。经儿子仔细询问钟先生是否已服用过降糖药、降糖药的服用剂量是多少，回答均是：记不清楚了。

（2）8月2号：吃午饭时间，钟先生把自已反锁在里屋，家人在门外反复敲门、打电话，屋里的钟先生均无任何反应，之后钟先生表示“没有听见”。

（3）8月11号：钟先生与家人约定在地铁站见面，但自行走失，手机关机，家人无法与钟先生取得联系。之后发现钟先生自已把手机关机后以为是手机坏了，到手机维修站维修，师傅检查认为没有问题。

（4）8月12号：钟先生骑摩托车搭载妻子外出办事，途中摔倒在路边。

（5）8月13号：无故大小便失禁，钟先生解释是行动迟缓、来不及告知家人，还没有走到厕所所致。

（6）8月14号：家人述钟先生两手反复同样的动作：撕扯床单、被套、衣物等，还有用手指触碰、抠挖墙上电源插座、插孔的危险行为，双手拿不稳碗、筷及勺子的情况，自已并未察觉。并且出现步态不稳：走路行走不稳、趔趄、疾走步态，感觉有些慌张、小碎步和跳跃式行走的行为。

02我院诊治过程

（1）-08-16神经内科住院：

以“认知功能障碍”收入神经内科住院，经治疗后病情没有改善，住院期间也发生多次拔掉输液针头的情况，事后钟先生却表示不知道有此事。

血常规检查发现异常：全血细胞减少、重度贫血，血红蛋白仅46克/升（正常值：～克/升），白细胞1.33×10^9/升（正常值：4～10×10^9/升），血小板73×10^9/升（正常值：～×10^9/升）。开始怀疑有血液系统疾病，建议转血液科诊治。

-08-16入院记录

-08-19血常规

-08-18头颅核磁共振（MRI）：怀疑“脑胶质瘤”(肿瘤性病变)；部分“脑梗死灶”。

注：胼胝体膝部区域占位性病变（大小约4.2cm×3.4cm），伴周围明显水肿

-08-20骨髓涂片：未发现异常。

-08-31骨髓活检：成熟B细胞淋巴瘤侵犯骨髓，表达CD20、CD79a。

骨髓活检病理

骨髓活检

血清免疫固定电泳

（2）-09-20血液内科住院：

临床诊断：“B细胞非霍奇金淋巴瘤”。

-09-12联合方案：予以COP方案化疗（环磷酰胺毫克第1天，长春地辛2毫克第1天，地塞米松15毫克第1天到第5天）。治疗后精神形为异常表现明显好转，能识人、能做简单回答问话、对答切题，意识恢复好，逐渐恢复独立进食和行走，大小便自理，异常精神行为基本消失。

-10-09第二次入院化疗：入院后复查核磁共振，颅内包块由治疗前的4.2厘米×3.4厘米，缩小为2.9厘米×2.8厘米，颅内占位明显缩小，考虑颅内很可能是淋巴瘤的占位病变。

第二疗程化疗采取CD方案：环磷酰胺毫克d1，地塞米松15毫克d1-d5。因患者出现较为严重的足底麻木，该疗程未使用长春地辛。

-10-09入院记录

总结回顾及思考建议01如何判断神经精神行为的异常

精神行为异常，可以表现的疾病有：神经精神类疾病，以及颅内占位性疾病、老年痴呆、其它系统疾病影响神经系统也可能发生精神行为异常。

神经精神行为异常表现在以下方面：

A、情绪变化：情绪喜、怒、悲无常，或对朋友亲人不关心。

B、性格变化：懒散、孤僻、不与人交往，对人有敌意或过于警惕。

C、思维感知：思维离奇、逻辑混乱，言语、行为怪异。

D、睡眠异常：睡眠减少、早醒、入睡困难、嗜睡等。

导致神经精神行为异常的常见疾病：

A、脑损伤、脑炎、颅内感染等脑部疾病；B、精神类疾病；C、肿瘤颅内转移占位；

D、重度贫血导致大脑缺血缺氧，头昏头痛、耳鸣、失眠多梦、记忆减退、注意力不集中等。

02如何认识贫血及其分级标准

钟先生的血红蛋白46克/升，属于重度贫血范围。如果钟先生没有发生贫血、血小板减少、白细胞减少这样的血细胞减少情况，可能还考虑不到与血液科疾病有关。

而发病时就发现重度贫血，可能的原因有：贫血发生时间比颅内淋巴瘤的神经精神异常表现发生时间更早，只是平时可能的面色苍白、乏力头晕、嗜睡等贫血状态没有引起家人和钟先生本人的注意和重视，也可能是认识不够。关于贫血程度和临床轻重分级，有以下标准参考：

贫血的临床分级：

轻度贫血：血红蛋白（男性）克/升，血红蛋白（女性）克/升；

中度贫血：60克/升到90克/升；

重度贫血：＜60克/升；

极重度贫血：＜30克/升。

03B细胞淋巴瘤如何规范化疗

①首选R-CHOP方案：英文字母“R”代表“美罗华”（又称利妥昔单抗，或抗CD20单抗）；英文字母“C”代表“环磷酰胺”；英文字母“H”代表“多柔比星”；英文字母“O”代表“长春新碱”，临床应用时有时可以用长春地辛；英文字母“P”代表“泼尼松”，临床应用时也可以用地塞米松。

本方案是CD20阳性的非霍奇金淋巴瘤首选治疗方案，如果经济能够承受，美罗华的应用非常有必要。普通患者应该掌握认识这个方案、认识美罗华，明确药物的相关毒副反应。

②侵犯中枢神经系统：HDMTX+R方案（英文字母“MTX”代表“甲氨蝶呤”，英文字母HD代表大剂量用药；英文字母“R”代表“美罗华”。）钟先生颅内的占位病变有可能是淋巴瘤的中枢侵犯，但由于没有颅内病变组织的病理检查结果，因此只能是高度怀疑。通过骨髓侵犯的淋巴瘤的治疗，观察颅内占位的改变或者淋巴瘤的治疗效应。

③其他二线治疗方案：替莫唑胺、鞘内注射化疗物、局部放疗、自体干细胞移植等。

04如何制定中西医结合治疗策略

1、排除手术治疗可能性：脑组织包裹，导致手术难度很大、手术相关风险很大，无论开颅或者立体定位穿刺，都将对脑组织有较大的损伤，因此手术切除治疗不作为考虑。

手术、放化疗是肿瘤治疗的基本治疗方案，同时还有多因素需要考虑、分析，如：淋巴瘤占位部位的风险性，淋巴瘤体积的大小；是否合并重要脏器如心脏、肝肾等器官病变或者损害；对化疗的耐受性、毒性反应的客观评估和防范。

2、老年恶性淋巴瘤策略：钟先生年龄64岁，确诊的淋巴瘤应属老年血液肿瘤诊治范畴，如果手术风险大，那么缓解颅内占位导致的神经精神异常也基本是化疗一条路。像老年急性白血病、老年骨髓瘤、老年恶性淋巴瘤等老年血液肿瘤的治疗方案，应该全面评估：

联合化疗对人体免疫的打击、肿瘤最终治愈可能性的评估（而不是根据书本、根据经验的想当然判断）、生活质量的保证和生存获益最大化的评估，这些因素决定着老年血液肿瘤的治疗走向、综合疗效、预后转归。因此，老年血液肿瘤比较多的采用了个体化治疗、临床试验，也是基于老年人个体机能状态、免疫状态较弱而制定的对老年人可耐受、可操作的方案。具体来说，就是减低剂量标准的化疗方案，根据老年人对实施化疗的治疗反应、血细胞稳定及下降情况、药物毒性反应情况，边治疗边观察边调整用药的策略。

3、个体化联合化疗方案：大剂量化疗有治疗相关的风险，宜采用R-CHOP的联合化疗，其中美罗华（R）是主药，靶向针对淋巴瘤肿瘤细胞，钟先生因经济原因没有选择美罗华。

虽然高度怀疑近期的精神神经形为异常与颅内占位病变组织有关，但没有对颅内可能的病变组织获得病理学诊断依据，从治疗上来说就没有肯定的治疗策略。从安全有效、降低风险角度考虑，采用CHOP联合方案去掉阿霉素的方案，即COP方案减量治疗，如果治疗有效可以恢复CHOP的标准方案，或者在尽可能低风险状态下增加治疗周期。

4、恶性淋巴瘤简单科普：是发生于全身淋巴结和/或结外的淋巴造血系统恶性肿瘤，临床表现、恶性程度、治疗反应、药物毒性反应、预后转归、生存质量/生存期均千差万别。淋巴瘤的1期、2期、3期恶性淋巴瘤都发生于淋巴结内（含脾脏），4期淋巴瘤浸润淋巴结以外的器官，比如肝脏、骨髓、生殖系统和中枢系统（颅内）。钟先生用规范的淋巴瘤化疗方案治疗是有效的：首先，颅内包块有缩小，由此可以反推（推证）颅内为B细胞恶性淋巴瘤侵犯。其次，化疗进行中同时给予中医中药治疗，降低了化疗药物的毒性、改善了化疗的胃肠道反应（化疗过程中恶心呕吐反应小、饮食胃口基本没有受到影响而使营养得以及时补充，有益于进一步的化疗、有益于身体的恢复）。最终，在化疗联合中药的治疗下，可以发挥更好的治疗效果、保障化疗期及之后的生活质量。

05中西医治疗思路

中医治疗恶性淋巴瘤，当从中医痰湿、痰核、恶核出发进行思考与辨证治疗。详辨淋巴瘤的虚、瘀、痰、湿之邪，结合中医脏腑辨证、气血阴阳辨证等入手，分型有脾肾不足、肝肾两虚、阴虚火旺、痰瘀互结等，从个体、整体相结合进行处方用药，随体质变化灵活加减，也是中医治疗疾病最大的优势：变通、灵活、个体化、随病情变化而调整用药，也是东方思维的特点之一，与西方医学注重固定用药模式、强调程序化、机械式认识疾病而给予治疗的策略有很大不同。两种诊疗模式各有所长，而结合双方之长采取综合治疗可能会把淋巴瘤的整体治疗效果从另一条路上进行深化和推进，给不同类型、不同个体、不同经济条件的患者都带来可行的实施方案。

需要强调的是，中医治疗针对肿瘤细胞的攻击并非强项，而对人体整体的调整与治疗，有可能增强人体的免疫功能、调节化疗药物对肿瘤细胞的治疗反应和疗效、提高人体抗化疗的打击能力，从而有利于个体化的方案实施。