.入抢救室查体：T40.1℃，BP/59mmHg，HR次/分，SpO%。神志模糊，躁动不安，可简单交流，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿，周围皮肤干燥，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。定向力、认知力下降。
化验检查：
血常规：13.50*10^9/L，HGBg/L，N%54.7%，PLT*10^9/L
降钙素原：0.50ng/ml肝功能：ALT21U/L，AST41U/L，T-BIL28.6μmol/L肾功能：Crμmol/L，UREA7.0mmol/l电解质：K3.8mmol/l，Na.0mmol/l心肌酶：CKU/L，CK-MB28U/LTNI：0.18ng/mlNT-ProBNP＜70pg/ml血气分析：PH7.33，PCOmmHg，POmmHg，Lac5.1mmol/L,HCO3-17.9mmol/L，SO%肌红蛋白（血）＞ng/ml（正常范围28-72ng/ml）肌红蛋白（尿）ng/ml凝血：PT17.0s，PTA47%，APTT35.3s，INR1.61,Fib1.52g/L，D-Dimer2.89ug/ml尿常规：BLD3+,PRO3+心电图：胸片：腹部超声：脾门旁实性结节——考虑副脾，双肾实质回声略增强。超声心动图：心内结构大致正常，LVEF69%。初步诊断热射病多器官功能损伤急性肾损伤凝血功能障碍横纹肌溶解I型呼吸衰竭治疗降温（冰袋、冰帽、冰毯），测温尿管监测核心温度
液体复苏
纠正酸中毒
镇静、氧疗
抗凝，改善凝血
去甲肾上腺素维持血压
营养心肌
抗感染
脏器保护支持
主任喊你来查房...学术大讲堂——热射病中暑是在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病。病因环境因素高温32℃高湿60%无风个体因素产热增加散热障碍汗腺功能障碍其他发病机制——体温调节——产热、散热失衡——直接热损伤蛋白/酶变性线粒体功能障碍有氧代谢途径中断细胞膜完整性受损细胞骨架与细胞核损伤最后导致细胞死亡临床表现程度临床表现先兆中暑轻症中暑热痉挛热衰竭热射病头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调。体温正常或略高。体温往往＞38℃，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等。短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关。热应激后以血容量不足为特征的临床综合征，多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心呕吐，可有肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥，体温升高，无明显中枢神经系统损害表现。如得不到及时诊治，可发展为热射病。是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心体温迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热，意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征，其三联征表现为：高热、无汗、意识障碍。劳力性热射病：由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征，是中暑最严重的一种类型。发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康年轻人，尤其在夏季训练的官兵和运动员。非劳力性热射病：见于年老体弱、有慢性病患者，一般为逐渐起病，前驱症状不易发现，1-2天后加重，出现意识模糊，谵妄、昏迷，或有大小便失禁，体温高，可达40-42℃，可有心衰、肾衰等表现。＊化验检查血常规：＊早期脱水血液浓缩，出现Hb、HCT增加。＊PLT发病初期正常，继而迅速下降，发病1-3天为著，可＜10X/L。炎症指标：＊WBC、Neut%升高，程度与严重程度相关，合并感染者明显升高，CRP、PCT、IL-6升高。生化指标：＊电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷。＊肾功：BUN、Cr、尿酸升高。＊肝功：ALT、AST、LDH早期显著升高，T-Bil24-72小时开始升高，可伴有低蛋白血症。＊肌酶：CK≥1,U/L，最高30-40万U/L，CK5,U/L提示肌肉损伤严重，16,提示与急性肾损害有关，肌红蛋白明显升高1,ng/ml，尿肌红蛋白ng/ml。凝血指标：凝血功能障碍可于发病第1天出现，多见于2-3天。＊PLTX10^9/L或进行性下降＊Fib1.5g/L或进行性下降＊D-Dimer升高，FDP升高，或3P试验阳性＊PT延长3秒以上，APTT延长10秒以上上述检查有3项异常即可诊断DIC，发病早期应每4-6小时复查凝血功能，有条件者查血栓弹力图。血气分析：＊代酸+呼碱；低氧血症；高乳酸血症尿常规：＊茶色或酱油色尿＊镜检可见大量颗粒管型和红细胞＊肌红蛋白增高ECG：＊快速型心律失常，窦速、室早＊有时心动过缓＊可伴有ST-T异常头颅影像：＊头CT：发病初期阴性，3-5天出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现SAH。＊头颅MRI：后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血软化灶，部分患者双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强，严重者出现小脑缺血坏死，脑萎缩。诊断治疗“治疗关键迅速降低核心温度血液净化防治DIC1降温脱离高温高湿环境降温方式：物理降温、血液净化、冬眠合剂、血管内降温仪2液体复苏液体复苏+利尿prn保证尿量-ml/h碱化尿液：尿PH6.53具备以下任一条可考虑CRRT，具备2条或以上者立即血滤¨一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃2小时血钾6.5mmol/LCKU/L或上升超过1倍/12h少尿、无尿或难以控制的容量超负荷Cr每日递增44.2μmol/L难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱血流动力学不稳定严重感染，脓毒症合并多脏器损伤/MODS血液净化治疗改善凝血功能
4尽早补充凝血因子补充血小板抗凝：D-Dimer显著升高，在积极补充凝血因子后早期抗凝凝血功能紊乱期间禁止手术5宜早进行气管插管机械通气6镇静镇痛7早期预防性应用抗生素Antibiotics8血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，尽早给予肠内营养9免疫调节乌司他丁糖皮质激素胸腺肽和丙球预后°预后°预后PROGNOSIS影响预后的因素:高热持续时间；降温速度；机体损伤程度：包括严重凝血功能紊乱。急性肾衰竭、代谢性酸中毒、CK10,U/L，肝酶升高3,U/L，兼具上述2个以上因素者病死率明显增加；中枢神经系统：出现昏迷及昏迷持续时间。即使早期快速降温，仍有个别热射病患者痊愈后遗留永久性神经精神后遗症。撰文刘韶瑜田慈
编辑赵静静
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