年5月26日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与铜仁市松桃苗族自治县（松桃县）医院副院长郭群兰，松桃县高血压诊疗中心主任赵红梅，一起来到松桃县孟溪镇中心卫生院进行教学查房、指导工作。
一、规范诊疗，保护靶器官余振球参观CT室（一）病历资料63岁女性患者，因“烦渴、多饮、多尿2月”入院。管床医生汇报病历如下：
1、病史现病史：患者2月前自行停用降糖药物后出现频渴、多饮、多尿，每天饮水量达ml，尿量明显增多，伴头晕、眼花，呈间断性发作。无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血及晕厥，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无意识障碍及四肢抽搐。未予特殊处理，症状无明显缓解。今为进一步诊疗，就诊于我院。门诊以“2型糖尿病”收住我科。病来患者精神、睡眠及饮食尚可，大便正常，小便如上述，近期体重无明显变化。
既往史：有“糖尿病、高血压”病史3+年，最高血压/mmHg。平素予二甲双瓜、格列吡嗪控制血糖，血糖控制不详；服用硝苯地平控制血压，血压控制不详。
个人史及家族史：无特殊。
2、体格检查T36℃，P64次／分，R21次／分，BP/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率64次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、辅助检查血常规：WBC7.17×/L，RBC4.21×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：葡萄糖＋3，隐血－，蛋白－。
血生化：尿酸.1mmol/L，肌酐86.1mmol/L，eGFR60.4ml/min,葡萄糖11.06mmo1/L，TC4.78mmol/L，TG1.66mmol/L，K3.61mmol/L，肝功能未见明显异常。
4、初步诊断1）2型糖尿病
2）原发性高血压3级很高危组
5、处理二甲双胍50mg，一天一次
格列吡嗪5mg，一天一次
硝苯地平控制释放片30mg，一天一次
（二）教授查房核实病史：患者年轻时、孕期血压未测。怀孕7月时有双下肢水肿，产后1月消退。30岁出现反复头晕，多于下午明显（测血压正常），35岁、40岁、50岁、60岁血压正常（具体数值不详）。60岁后测血压升高（具体数值不详），之前无发热、咽痛，当时有头晕、视物旋转、双下肢乏力，无胸闷、胸痛，夜间阵发性呼吸困难。
余振球分析，患者妊娠7月有水肿，产后就消退，推测有妊娠期高血压。30岁开始就有头晕症状，头晕符合高血压两个高峰，早上6—8点，下午6—8点。但是测血压不高，血压具体数值不详，这里就是糊涂账。由于个人掌握及测量标准不一，推测既往有高血压可能。虽然只提供高血压病史3年，就要分析靶器官损害情况。
肾功能分析：患者体型肥胖，正常情况下，eGFR应该是高。但现eGFR60.4ml/min,为慢性肾损害CKD2期。由于生理性老化，40岁以后每年eGFR下降1ml/min,该患者明年就可到达3期。
乏力分析：患者有双下肢乏力，血钾为3.61mmol/l，为正常低值，要考虑低血钾所致无力。同时也要想到心功能不全也可双下肢乏力。
低血钾分析：是否有呕吐、腹泻、纳差等消化道症状。是否有药物影响，如利尿剂等。要想到疾病引起，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等。
头晕分析：该患者头晕除考虑与血压关系外，此次症状再发加重伴视物旋转，站立行走不稳，不敢睁眼，站立位闭目仍有头晕、晃动感觉，站立位明显，卧位稍缓解。查体有明显双眼动作性眼震，要想到小脑病变。
主诉要与诊断相符合。修正主诉：反复头晕30＋年，血糖、血压升高3年。更正诊断：1）头晕原因待查：脑血管疾病、2）2型糖尿病、3）高血压原因待查原发性可能性大。
治疗：糖尿病合并高血压，降压药物应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。但使用前要完善肾动脉B超等检查除外禁忌症。
患者有心血管疾病最主要危险因素高血压，以及心血管疾病等危症糖尿病，头晕原因更应该倾向于脑血管病变。该卫生院能完善头颅CT检查，可排除出血病变后尽早启动抗血小板治疗，他汀类药物可立即加用。
该患者高血压、糖尿病、心血管疾病均未得到规范诊疗，也未制定适合她自己的治疗方案，这类患者在乡镇卫生院是受条件限制的，必须转至县级医疗机构规范治疗，病情稳定后再转回来进行慢病管理。
二、查明原因，针对性治疗（一）病历资料患者63岁女性患者，因“头晕、头痛2天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：2天前无明显诱因出现头晕、头痛，持续性发作，呈胀痛，无恶心、呕吐，无视物装转，无昏迷、大小便失禁，无嘴角歪斜、流湿，无言语不清、失语等。院外未治疗。今为诊治，连就诊我院。门诊以“脑梗死”收住我科，病来患者精神、喝眠及饮食欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：5年前行胆囊切除术；有慢性胃炎病史3-年，现感反酸、上腹部疼痛不适。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史、家族史：无特殊。
2、体格检查T36.3℃，P86次／次，R21次／分，BP/76mmol/L。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哆音。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颜和心包摩擦感，心界不大，心率86次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌卫。
3、辅助检查血常规：WBC3.22×/L，RBC4.01×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：葡萄糖＋3，隐血－，蛋白－。
血生化：尿酸.4mmol/L，肌酐87.1mmol/L，eGRF39.77ml/min，胆固醇4.88mmol/L，甘油三酯2.05mmol/L，血钾3.91mmol/L。随机末梢血7.1mmol/l。肝功能未见明显异常。
心电图：ST段压低，胸前导联R波递增不良。
腹部B超:右肾结石、胆囊切除术后。
头颅＋颈椎CT示：1、考虑双侧基底节区少许缺血灶或梗嘉灶，建议必要时结合MR1-DW1检查。2、颈椎骨质增生。3、C2/3、C3/4椎间盘突出，相应周围硬膜囊受压。4、C3-4椎体義突后缘见条形高密度影，考虑项韧带钙化。
4、初步诊断1）脑梗死
2）颈椎间盘突出症
3）慢性胃炎
4）右肾结石
5）胆囊切除术后
5、处理血塞通注射液2.5g＋葡萄糖ml
阿司匹林
阿托伐汀
（二）教授查房核实病史：患者有头晕、头痛，视物旋转，头痛以后枕头部为明显，多予晨起与下午多见，无恶心、呕吐不适；偶有活动后胸闷，无胸痛，夜间阵发性呼吸困难，平时可上4楼；夜尿0－1次，白昼尿3－4次。
患者上学时、30岁、35岁、40岁、45岁、50岁、55岁直至61岁前均未测量血压。年受凉4医院住院治疗，测血压为／90mmHg,出院后规律服用降压药物直至10天前（具体药物及剂量不详）。停药5天后出现头晕、头痛症状。
当场测血压：右上肢卧位血压／90mmHg、活动后立位血压／94mmHg。
高血压诊断明确，头晕原因有两种可能，一种是高血压所致，随着停药后血压升高，症状出现；血压下降后症状缓解。一种是头晕于与血压无关。
高血压患者应完善常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈部B超、肾脏B超、腹部B超、24小时动态血压、四肢血压。
该患者心电图：ST段压低，胸前导联R波递增不良（缺血性改变）、eGRF39.77ml/min（CKD3期）、有头晕、头痛症状。心脑肾损害已很明显，应尽快完善相关检查，排除禁忌症，服用保护靶器官药物。
三、根据病情合理用药（一）病历资料74岁男性患者，因“反复胸闷2年，再发加重7天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷，以活动时为主，休息后可缓解，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热等症状。未系统诊治。2年来上述症状反复发作，间断予不详药物治疗，胸闷可缓解。7天前上述症状再发，休息后无明显缓解，伴上腹部账痛，无放射性疼痛，无恶心、呕吐、腹泻等不适。院外未行处理。今为系统诊治，就诊我院。病来精神、睡眠及饮食欠佳，小便无特殊，近期体重无明显变化。
既往史：慢性胃炎病史15年。糖尿病病史年，院外予二甲双胍、格列苯脲口服（具本不详），平素规律监测血糖，血糖控制可。有高血压病史2年，最高血压达/?mmHg,平素予口服马来酸依那普利10mg一天一次，规律监测血压，血压控制可。
个人史：出生井长期居住本地。有吸烟史50年，10支／天，未戒。饮酒史10年，饮酒量不详。
2、体格检查BP/70mmHg，P58次／分。胸廓对称无畸形，叩诊清音，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心前区末触及震颤和心包摩擦感，心界不大，律不齐，心率54次／分，第一心音强弱不等。
3、辅助检查血常规：WBC5.04×/L，RBC3.94×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：葡萄糖-，隐血－，蛋白－。
血生化：尿酸mmol/L，肌酐68mmol/L，eGRF42.3ml／min，TC3.66mmol/LTG1.36mmol/L，K4.05mmol/L。肝功能未见明显异常。
腹部B超:脂肪肝超声、胆囊炎性改变
颅脑CT：1、左侧基底节区少许缺血灶或梗塞灶；2、老年性脑萎缩改变。
4、诊断1）冠心病心房颤动心功能II级（NYHA分级）
2）2型糖尿病
3）原发性高血压3级很高危组
4）老年性脑萎缩改变
5）脂肪肝
5、处理丹参
马来酸依那普利片
二甲双胍、格列苯脲
（二）教授查房核实病史：患者当兵体检、30岁、35岁、40岁、45岁、62、65岁、68岁前测血压均正常（具体数值不详）。68岁时测血压／80—90mmHg。之前无发热、咽痛。当时头痛，以前额为主，无胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，无乏力、肢体活动障碍。夜尿0次，白昼尿3—4次。予“马来酸依那普利10mg一天一次、倍他乐克47.5mg一天一次”降压，复测血压为／70mmHg。
看高血压要追根求源。怎么看好高血压，一定要先看病因，据症状，学会分析症状出现的早晚。比如：一个夜尿增多伴高血压的，原发性醛固酮增加多症一开始就有症状；而高血压所致肾损害是慢性过程，后期出现。
高血压头晕、头痛特点有两个高峰（早上6—8点：由于夜间神经兴奋所致、下午6—8点，活动后所致），而原醛症患者则是全天头晕、头痛。
依那普利为中效降压药物，应该一天两次。该患者服用有二甲双胍，eGRF42.3ml／min、为CKD3a期，eGRF小于45ml／min、禁用二甲双胍。钙拮抗剂硝苯地平对心脏抑制作用大，若要用钙拮抗剂类药物，推荐使用对心脏抑制作用小的钙拮抗剂，比如用氨氯地平。
查房结束后，余振球组织大家在卫生院内科医生办公室进行了简短的座谈会。主要讨论基层医疗机构建立健全等问题，大家积极发言。
郭群兰发言：非常荣幸余振球到我们松桃指导工作，从今天余教授从上课一直到我们的孟溪镇中心卫生院来查房，我也发现了一个很大的问题，就是我们松桃县高血压防治网络的框架结构急需要完善。
我们按照余振球教授给我们指出的一个思路，按照领导的要求，全县建立了乡镇（社区）高血压防治中心，接下来就是健好这个网络并发挥作用，把高血压分级诊疗做好、做规范。
接下来，我们松桃县高血压诊疗中心计划按高血压诊疗规范来进行培训，把整个高血压防治中心达到同质化的一个质量水平，基层守好健康大门。
赵红梅主任发言：此次通过跟随余振球教授在我县进行的高血压规范诊疗工作的指导，发现还有很多地方要向余振球教授学习。让我们学到工作中需要更加严格的要求自己，对每一个患者的病史询问上要更加详细询问，诊疗方面更加规范。
孟溪镇中心卫生院内科主任汪祖峰发言：理论知识掌握不足，知识点记不牢，作为一个科主任心电图不会看很惭愧，这方面以后自己会更加努力学习，更好地为老百姓解决实际问题。
松桃县孟溪镇中心卫生院副院长王淼发言：我们乡镇卫生院技术力量薄弱，以后努力学习，提高业务诊疗能力，完善相关检查设备，把医院做好、做强。
余振球强调，有决心做好事情是很重要的，同时作为松桃县高血压诊疗中心主任，医院业务院长，一方老百姓健康依托的乡镇卫生院院长，应在县卫健局的领导下，拿出解决方案，用现有的条件给老百姓解决实际问题。
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