CaseoftheWeek
患者女，78岁，高中学历，因“间断头晕1月，记忆力下降2周”入院。
现病史：年8月27日患者突发头晕，伴视物旋转，8月29日外院就诊，当时血压/69mmHg，头颅CT：脑内多发缺血梗塞灶，考虑缺血性脑血管病，予抗血小板、清除氧自由基、护胃等治疗，症状缓解。9月14日再次头晕后突然出现记忆力下降，近事记忆下降为主。9月18日记忆力下降明显，不能认出家人，叫不出家人名字，主动性缺乏，为进一步诊疗，9月28日收入我科。患病来，精神可，食欲可，大小便无异常，睡眠欠佳，近期体重改变不详。
既往史：高血压病史20余年；糖尿病病史20余年；自幼“自发眼震及高度近视”病史。
入院查体：神清，言语稍含糊，对答基本切题，皮层功能下降，时间、地点定向力差，近事记忆力差，计算力尚可。双眼自发眼震，余颅神经阴性。左侧肢体肌力5级，右侧肢体近端肌力4级、远端肌力3+级。余神经系统查体未见异常。
认知功能评估：
MMSE：20分（时间定向-1、地点定向-3、注意力和计算能力-1、延迟记忆-2、语言-听理解-1、语言-表达-1、视空间-1）。
MoCA：配合程度差，无法完成。
诊疗经过：
患者急性起病，入院查体皮层功能下降，记忆、定向、理解、表达、执行功能均受影响，右侧肢体肌力下降，结合患者高龄、高血压及糖尿病病史，急性脑血管病首先考虑，头MRI示：左侧丘脑急性脑梗塞，脑内多发腔隙性缺血梗塞灶，老年脑。弓上CTA示：双侧颈动脉、右椎动脉散在斑块伴局部管腔轻中度狭窄；左侧后交通动脉局限性狭窄；颅脑动脉粥样硬化。故明确诊断为左侧丘脑急性梗死，给予抗血小板、调脂及稳定斑块、活血化瘀、改善循环等治疗，患者病情好转，记忆、定向、言语表达、理解及执行功能均有提高，右侧肢体无力较入院时也有减轻，肢体近端肌力5级，远端肌力5-级。
辅助检查：
头颅MRI平扫＋FLAIR+DWI：左侧丘脑急性脑梗塞，脑内多发腔隙性缺血梗塞灶，老年脑。
弓上CTA示：双侧颈动脉、右椎动脉散在斑块伴局部管腔轻中度狭窄；左侧后交通动脉局限性狭窄；颅脑动脉粥样硬化。
图一：头MRI见左侧丘脑前内（A，C）、偏外侧靠近内囊（B，D）急性梗死（绿色箭头所示），表现为DWI（A，B）高信号，ADC（C，D）低信号。
图二：颅内血管CTA，左侧后交通动脉局限性狭窄（绿色箭头所示）。
丘脑前内侧梗死
丘脑，也被称为背侧丘脑，是间脑最大的卵圆形灰质核团，不仅是感觉传导的皮质下中枢和中继站，几乎所有的神经通路均经过丘脑进行传导。因此，丘脑对感觉系统、运动系统、边缘系统、上行网状激活系统和大脑皮质的活动都有影响。丘脑病变可导致一系列临床症状：感觉，认知，执行功能，精细运动控制，情感和觉醒度均可受累。
丘脑包含很多功能性核团，主要分为5类：维持觉醒、痛觉的网状核和板内核；所有主要区域的感觉核；运动、语言功能相关的效应核；参与高级认知功能的关联核；情感和动机相关的边缘核。
丘脑血供主要来源于四个血管：丘脑结节动脉（也被称为极动脉，主要起源于后交通动脉）、丘脑穿通动脉（也被称为丘脑旁正中动脉，起源于大脑后动脉P1段）、丘脑膝状体动脉（也被称为丘脑下外侧动脉，起源于大脑后动脉P2段）和脉络膜后动脉（起源于大脑后动脉P2段）。不同的血管病变可导致相应的核团损伤，从而产生不同的临床综合征。
图三：右侧丘脑核团分布（左图）及供血动脉（右图，绿色箭头所示）（图片来源于参考文献1）
表一：丘脑的供血动脉、动脉供血区域及动脉病变后引起的相关临床症状
动脉
供血区域和核团
相关症状
丘脑结节动脉
网状核，板内核，腹前核，腹外侧核嘴侧，背内侧核腹极，前核（前侧，腹侧，背侧），内髓板腹侧，杏仁核通路腹侧，乳头体丘脑束
波动性意识障碍和定向障碍、意志力缺乏、性格改变、淡漠、违拗、学习和记忆力下降、执行功能下降、失算、失用、左侧受损语言障碍、右侧受损偏侧忽视等
丘脑穿通动脉
背内侧核，板内核（中央外侧核，正中核，束旁核），腹外侧核后内侧，丘脑枕腹内侧，侧脑室旁，背内侧核，内髓板背侧
意识水平下降（双侧受损昏迷）、短暂定向障碍、虚构、学习和记忆力下降、左侧受损失语、右侧受损空间定向障碍等
丘脑膝状体动脉
腹后侧核（腹后内侧核，腹后外侧核，腹后下核），腹侧（运动）部分，内侧膝状体，丘脑枕嘴侧和外侧，背内侧核
社交技能和性格改变（淡漠、攻击性、躁动）、行为改变、各种形式的感觉缺失、偏盲、偏瘫等
脉络膜后动脉
外侧膝状体核，背内侧，后外侧，丘脑枕下外侧，内侧膝状体核，板内外侧核和正中核后部，丘脑枕
记忆障碍、失语、视野缺损（偏盲、象限盲）、无力、肌张力障碍、手震颤、各种形式的感觉缺失等
丘脑结节动脉主要起源于后交通动脉的中间三分之一，供给丘脑前内侧。丘脑前内侧梗死可引起相关临床综合征，包括显著的神经行为障碍，近事记忆下降、学习新知识的能力下降，语言障碍，视空间加工能力下降，以及面部表情运动障碍。左侧丘脑前内侧梗死时记忆力下降和语言障碍更明显，右侧丘脑前内侧梗死时可导致视觉记忆缺陷、偏侧空间忽略和视觉空间加工能力下降。
表二：丘脑前内侧梗死导致的临床综合征
临床综合征
具体表现
可能受损通路
神经行为障碍
波动性的意识水平下降和性格改变（时间、地点定向障碍，兴奋，缺乏洞察力，情感淡漠和缺乏主动性。其中情感淡漠最突出）
参与构成上行网状激活系统的腹前核、板内核、网状核受损，与额叶皮质、海马、海马旁回等边缘系统的联系中断
记忆力下降，遗忘综合征
近事记忆下降为主
乳头体丘脑束被破坏，导致丘脑前核和海马之间的联系中断，以及内侧髓板被破坏，导致杏仁核和前核之间的杏仁核丘脑投射通路中断
语言障碍
命名障碍，言语输出减少，流畅性受损，理解障碍以及错语，阅读和重复能力保留
面部表情运动障碍
梗死对侧的面部出现分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，梗死对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪表现
丘脑至皮质下（锥体外系）诸神经核的反射径路中断
有研究显示，少数丘脑前内侧梗死的患者有同侧或双侧上睑下垂、眼球水平或垂直凝视障碍的表现，可能与负责提上睑的相关中央前皮质通路受损、额叶皮层纤维在丘脑内侧交叉有关，但具体的病理生理机制还有待进一步明确。
本病例患者为老年女性，急性起病，主要表现为近事记忆下降，查体可见皮层功能减退，右侧肢体肌力下降，结合患者高血压、糖尿病病史，故急性脑血管病首先考虑，头MRI示左侧丘脑前部急性梗死，弓上CTA示左侧后交通动脉局限性狭窄，故诊断为左侧后交通动脉狭窄累及左侧丘脑结节动脉导致丘脑前内侧梗死。因此，本病例的启示：对于急性起病，有皮层功能减退，以近事记忆下降为主要表现的老年患者，也需要考虑到丘脑梗死的可能。
参考文献：
1.StephenBordes,CassidyWerner,MansourMathkour,ErinMcCormack,JoeIwanaga,MariosLoukas,MarkusLammle,AaronSDumont,RShaneTubbs.ArterialSupplyoftheThalamus:AComprehensiveReview.WorldNeurosurg.May;:-.
2.StephenBordes,CassidyWerner,MansourMathkour,ErinMcCormack,JoeIwanaga,MariosLoukas,MarkusLammle,AaronSDumont,RShaneTubbsSyedHShabbir,FaryalNadeem,andDanielLabovitz.Anteromedialthalamicinfarct:ararepresentation.BMJCaseRep..:bcr.
3.KausarH,AntoniosN.Combinedthalamicptosisandastasia.JClinNeurosci.Nov;20(11):-4.
4.CarreraE,MichelP,BogousslavskyJ.Anteromedian,central,andposterolateralinfarctsofthethalamus:threevarianttypes.Stroke.;35:–31.
5.SchmahmannJD.Vascularsyndromesofthethalamus.Stroke.Sep;34(9):-78.
编辑王张阳
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