立足国际视野,兼顾中国实践新版中国

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作者：首都医科医院王拥军《中国脑卒中防治报告》数据显示，脑卒中是我国第一位死亡原因。我国脑卒中亚型中，近70%为缺血性卒中。数据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少卒中复发和死亡的重要手段。年4月，中华医学会神经病学分会脑血管病学组依据最新的相关循证医学证据如SAMMPRIS研究、中国人群CHANCE研究和CATIS研究等，并结合中国国情和临床现状对中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南进行了更新，发布了《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》[中华神经科杂志,48(4):]（下简称“新版中国指南”），以规范新形势下的中国脑血管病二级预防临床实践。在脂代谢异常方面，新版中国指南依旧强调了他汀降脂治疗对于缺血性脑卒中和TIA二级预防的重要作用，保留了他汀降脂治疗过程中应检测药物副作用。对于有脑出血病史患者的他汀治疗，应权衡风险与获益。本文就上述内容进行解读，探讨适合我国缺血性脑卒中/TIA患者二级预防实践的他汀治疗策略。经典推荐继续坚持，进一步肯定他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位与确切获益降低胆固醇可以减少缺血性卒中或TIA的发生、复发和死亡。年版中国指南就已指出，他汀可以降低脑卒中危险，预防全身动脉粥样硬化性病变进展，降低脑卒中复发风险。年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南》明确将动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范畴，他汀降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降低ASCVD风险。《AHA/美国卒中学会（ASA）卒中/TIA二级预防指南》进一步强调了强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是缺血性卒中/TIA患者血脂管理的核心，降低ASCVD风险，他汀是首选降脂药物。基于国际指南，新版中国指南明确指出，由于动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者的他汀治疗获益明确，因此，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD，也无论其LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预的基础上，根据患者的个体情况，启动他汀治疗。他汀降脂治疗推荐与国际接轨，并兼顾中国实践他汀降脂治疗推荐更为明确和积极较之年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为细化和明确，他汀治疗推荐更为积极（表）。

表新版中国指南对他汀降脂治疗的推荐更为明确和积极

备注：依据ACC/AHA指南、ASA/AHA指南，“高强度他汀”、“强化他汀”定义为每日剂量能降低LDL-C≥50%的他汀。瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg为ACC/AHA指南推荐的有充分RCT证据的高强度他汀。

基于循证，LDL-C降低≥50%的推荐与国际接轨高强度他汀的概念来自年ACC/AHA指南，定义为每日剂量能降低LDL-C≥50%的他汀，瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg为指南推荐的有充分随机对照试验（RCT）证据的高强度他汀。SPARCL研究亚组分析显示，强化降低LDL-C≥50%可显著降低所有卒中及缺血性卒中复发风险。此后，年美国国家脂质学会（NLA）以患者为中心的血脂异常管理建议、年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南均参考了上述定义和推荐。因此，新版中国指南也将他汀治疗的强度分为高强度（LDL-C降低≥50%）和中等强度（LDL-C降低30%~50%），该推荐与国际理念充分接轨。基于临床可操作性，保留LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）目标值新版中国指南指出，在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考，建议参考目标值为LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）。SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中比较积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗对卒中复发预防效果的SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，而下述积极强化药物治疗更有效控制危险因素是降低事件的关键：阿司匹林mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗90天、强化他汀（瑞舒伐他汀20mg起始）治疗达LDL-C预设目标值70mg/dl（1.8mmol/L）、抗高血压治疗使收缩压降至mmHg（糖尿病患者降至mmHg）及生活方式管理。其3年随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至＜1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。SAMMPRIS研究为严重颅内动脉狭窄所致缺血性卒中/TIA患者的积极药物管理提供依据，为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据，并对ASA/AHA指南乃至新版中国指南对该类患者的推荐起到重要的推动作用。正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据支持。近年，国内外相关指南和共识大多保留了他汀降脂治疗目标值。年NLA建议明确推荐确诊的ASCVD极高风险患者应给予高强度他汀治疗，治疗目标为LDL-C＜1.8mmol/L；年中国胆固醇教育计划（CCEP）血脂异常防治专家建议亦推荐ASCVD患者二级预防应用他汀应将LDL-C控制在＜1.8mmol/L。综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据（LDL-C降低≥50%）又兼顾临床实际操作需要（LDL-C＜1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。他汀治疗安全性推荐循证而动新版中国指南强调，长期使用他汀总体上是安全的。同时持续

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