1.缺血性脑卒中的抗栓治疗
越来越多的指南或专家共识建议将抗栓治疗提高到了相当高度的地位。我国脑卒中防治指南明确提出将控制血压、血脂、血糖、戒烟以及抗栓治疗作为预防脑卒中再发的措施。有效控制以上危险因素有助于降低脑卒中复发风险，而抗栓治疗可降20%左右脑血管病复发。16项阿司匹林二级预防试验的Meta分析结果显示，阿司匹林可显著降低再发血栓事件的危险(OR=0.81，95%CI：0.75-0.87)。
在众多指南中，美国胸科医师学会（ACCP）发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，近期更新的ACCP9指出，对于有非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史者，建议长期应用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林/缓释双嘧达莫、西洛他唑；对于非心源性缺血性卒中，抗血小板药物是长期二级预防的基石，只是不同指南对于抗血小板药物推荐策略稍有区别。同时，ACCP9指出，对合并心房颤动的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，推荐抗凝剂，首选华法令，新型抗凝药则推荐了达比加群；如不适合抗凝治疗，阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林。最新抗血小板治疗中国专家共识建议，只要没有禁忌，所有明确诊断的缺血性脑血管病患者均应采取抗栓治疗。在指南中所提到的禁忌，一般是指消化道出血、活动性溃疡、凝血功能异常、血小板减少、近期有过出血或手术等情况，均没有详细阐述CAA患者的抗栓治疗指导措施。
2.抗栓治疗相关脑出血
抗凝剂(如华法令)及溶栓药(rtPA)使用，作为一项危险因素，已渐显示出其临床重要性。32例老年患者，均在服用华法令的同时出现脑叶出血，病人的apoE2比例增高，提示有比较多的病人合并CAA，11例进行病理检查，其中7例被证实患有CAA。在心肌梗死进行冠状动脉溶栓时，有5例出现脑出血，其中2例尸检证实有严重CAA。抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。Greenberg观察94名55岁以上脑叶出血患者，微出血发生比脑叶大出血多2.5倍。16个月后头颅MRI检查发现50%患者有新的微出血。回顾资料分析抗凝治疗可明显增加再出血的风险，应尽量避免。CAA导致的脑出血病死率低，但复发风险高于其他类型的脑出血。38%的CAA患者中，在首次脑出血后1年半内反复出血。每年反复出血者的病死率达10.5%，其致残率亦高。
三、CAA相关脑出血的诊断
迄今为止，病理检查结果证实大脑血管淀粉样物质的存在仍是CAA相关脑出血的临床诊断基础。典型的血管内淀粉样物质沉积一般呈节段性、斑块状，即使晚期病例亦同时有受累及不受累血管的共存。根据波士顿诊断标准，CAA脑出血分为4个等级：(1)明确的CAA：尸体解剖结果证实为脑叶、皮质或皮质下出血，并伴有CAA相关血管病变，排除高血压性脑出血；(2)病理学支持的，高度可能的CAA：临床和病理血肿清除或皮质活检检查可见脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他疾病引起的脑出血；(3)很可能的CAA：年龄≥55岁，临床表现和MRI或CT检查发现局限于脑叶、皮质或皮质下包括小脑多发性出血，排除其他引起脑出血的原因；(4)：可能的CAA：年龄≥55岁，临床表现和MRI或CT检查发现单个脑叶、皮质或皮质下出血，排除其他引起脑出血的原因。
目前人们注意到CAA与脑微出血(cerebralmicrobleed,CMB)的关系。脑微出血是脑内微小血管病变所致、以微小出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害，临床上无相应症状和体征，仅在MRI检查时表现为T2加权像，尤其是GRE-T2WI上表现为直径2-5mm圆形斑点状低信号或信号缺失，周围无水肿。CAA患者微出血发生在颞枕叶，并且病灶多聚在同一脑叶，多个病灶聚集。脑微出血是CAA诊断的必要条件。自发性脑出血是CAA的主要临床症状。因此我们可以借助头颅磁共振来判断颅内病灶情况，磁敏感加权成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)是一种新的MRI技术，主要利用组织之间的磁敏感差异成像。SWI对出血或血液中的脱氧成分极其敏感，能够提供出血、动静脉畸形、铁沉积的确切信息，以实现更快、更准确的诊断，特别是对于颅内多发的CMB灶的诊断有重要意义。近年来，通过SWI早期评估脑血管病，尤其是脑出血患者出血灶分布情况，既往有无CMB；是否适和服用阿司匹林等抗栓药物；以及对脑卒中二级预防的个体化管理方案的制定，凸显重要性。王志敏和王雷等研究证实，CMB数目是抗栓治疗后脑出血的危险因素。因此，SWI检测出的CMB数目的多少[11]。对于调整CAA患者使用阿司匹林等抗栓药物，降低脑出血的风险具有指导意义。建议年龄≥55岁的脑血管病患者常规行SWI检查，尤其既往有脑出血史或需长期抗栓治疗的患者，以明确诊断，及时治疗。
四、小结
目前，没有明确的指南建议临床医师如何对潜在的CAA患者使用抗栓治疗，因此首先应加强对该病的认识，了解其在脑出血患者尤其是老年脑出血患者中的比例；其次了解该病的诊断标准及其影像学表现，尤其是SWI在诊断CMB的独特优势；同时，CAA的患者亦可早期表现为认知功能受损，遂建议在年龄≥55的脑血管病患者常规行认知功能筛查，尤其是高龄患者。通过以上措施进一步提高CAA的诊断准确率，有充分信心评估抗凝治疗和抗血小板治疗的风险，给予患者个体化治疗方案。
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