年11月03日，由医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、赣州、南充、赤峰联动同步直播进行，本次邀请了上海医院陆舜教授担任会议主席，带队教授有赣医院施华球教授，医院蒋莉教授，医院吴迪教授。
上海医院
本次会议共讨论了三个精彩病例，
下面和小编一起来回顾一下吧！
病例1赣医院
EGFR拷贝数扩增阳性的肺鳞癌一例（视频在0：01：10处）
第一个病例是由赣医院施华球教授团队的邱振纲教授分享的一例因“确诊肺癌并综合治疗15月余”入院治疗的59岁男性患者，KPS评分：90分、NRS评分：0分、BSA：1.6m2。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
既往史：有“慢性支气管炎”，余无特殊
个人史：有吸烟史30余年，40支/日，已戒3月；偶有饮酒史
-5持续发热，咳黄脓痰，在镇卫生院予抗感染等治疗无好转
-6-2医院查CT：左肺占位
-7-1广州医院：VATS左下肺叶切除+淋巴结清除+肋间神经封闭术
术后病理
冰冻：1.(支气管残端)支气管组织未见癌；2.(左下肺叶)角化性鳞状细胞癌
石蜡：1.(支气管残端)支气管组织未见癌；2.(左下肺叶)角化性鳞状细胞癌.癌组织未累及脏层胸膜(PLO)；癌组织最大径约2.5cm；癌组织侵犯支气管软骨；未见脉管内癌栓，可见神经束受侵犯；支气管旁淋巴结未见癌（0/1）
免疫组化：P40（+）、CK5/6（+）、ALK（D5F3）（-）、ALK阴性对照（-）、C-Met（+）、ROS1（-）、PI3K（-）、BRCA1（-）、TS（+）、β-tubuln-3（-）、ERCC1（+++）、RRM1（+++）、CD34（血管+）、PD1（肿瘤细胞-，免疫细胞20％+）
PD-L1：（低表达，肿瘤细胞约40％+）
3份淋巴结：2、4组未见癌（0/5），7组未见癌（0/6），11组未见癌（0/3）
诊断：左肺下叶恶性肿瘤（鳞癌，pT2N0M0，IB期）
PD-L1蛋白（克隆号22C3）TPS:50%
术后出现声嘶，咳痰较前稍缓解
●入院治疗
-9-16反复咳黄脓痰，按“肺部感染”收住院
检查如下:
支气管镜：左下叶支气管术后残端改变；左上叶支气管粘膜肥厚
真菌培养：烟曲霉
治疗：头孢哌酮钠舒巴坦抗细菌+伏立康唑抗真菌1月
患者一般情况差+“新冠”+患者拒绝：术后未化疗
-10至-5定期复查：未复发
-5-28气管镜：左肺主支气管上叶开口处新生物：Ca？病理：恶性肿瘤
CT：左肺下叶术后改变，左肺门结节，考虑肿瘤复发
胸外科：无手术指征
-6-8起行放疗
左肺GTV64Gy/32f
纵膈肿大淋巴结GTVnd60Gy/30f，CTV54Gy/30f
疗效评价PR，-9-25起予阿法替尼
赣医院
本病例讨论点：
一、术后辅助治疗策略：EGFR拷贝数扩增通常导致TKI耐药，继续目前靶向治疗？西妥昔？西妥昔加化疗？
二、患者短期复发是否手术和术后未辅助治疗有关？
三、PD-1免疫组化和分子检测前后结果不一致，鉴于EGFR拷贝数扩增患者使用PD-1/PD-L1可能出现超进展，该患者复发后能否免疫治疗，如度伐利尤单抗？
专家观点概要
一、对于此患者在术后发生复发，可能做一次活检和基因检测，更能明确复发的情况。再次确认基因突变的类型及PD-L1的表达水平。另外它术后分期是IB期，术后标准治疗还是进行辅助治疗，此患者短期复发可能与术后未辅助治疗有关。另外，它有EGFR拷贝数的扩增，这种病人PD-1的表达无论是高还是低，做免疫治疗的效果通常不是太好。
二、这个病人术后分期是IB期，从放疗科来讲是不需要辅助放疗的，但是它出现了复发，按照现在的治疗原则，考虑做一个同步放化疗，效果是比较好的。根据以往的用药经验，预后也是比较好的。
三、实际上患者的分期属于早期，至于术后短期复发，鳞癌角化也可能是相关因素。目前的治疗策略，用阿法替尼不是一个好的方案，我认为在复发之后应该评估整体的肿瘤情况，如果比较局限是考虑同步放化疗，阿法替尼目前没有适应症，所以用阿法替尼不是好的选择。对于EGFR基因扩增，这些案例还是比较少的，我们还是要根据病人的期别和药物的适应症来治疗。
四、此病人的淋巴结拿的不够规范，所以我不同意这是一个P分期，这是S分期。手术淋巴结拿的太少，称之为不完整手术切除，所以是否真的是I期要打个问号。EGFR拷贝数增加并没有看到和西妥昔单抗有关系，所以EGFR的增加既不能预测疗效，也不能预测免疫毒性。我认为这个指标不能证明免疫耐药，这个病人要进行同步放化疗，EGFR这个指标是没有用的。感染的病人用免疫治疗要小心。
病例2医院
右肺腺癌伴双肺广泛骨转移一例（视频在0：20：10处）
第二个病例是由医院蒋莉教授团队的宋珊教授分享的一例因“咳嗽、咳白色泡沫痰，偶感全身疼痛不适10+天”就诊的62岁男性患者。PS=1，吸烟40+年，戒烟6年，既往史无特殊。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
医院胸部CT（-08-30）考虑右肺上叶Ca并双肺、胸廓骨质多发转移可能
查体无异常发现
-09-17患者基因检测结果回示
血液：ERBB2基因突变，突变丰度为4.36%；ALK(-)、BRAF（-）、ROS1(-)、EGFR(-)。
组织：PD-L1TPS50%CPS74%
●诊断
右肺腺癌伴双肺、广泛骨转移T1cN1M1cIVB期；右肺阻塞性肺炎；低钾血症；
左肾结石；前列腺增生
●治疗经过
化疗联合免疫治疗
分别于-9-18、-10-9、-10-30、-11-19、-12-11、-1-2予以六个周期PC方案+帕博利珠单抗mg化疗联合免疫治疗
于-01-23、-02-20分别予以“培美曲赛二钠0.8g+帕博利珠单抗mg”单药维持并联合免疫治疗
-05-05患者因“定向力障碍1+月”再次入住我科，主要表现为对近期及远期记忆减退，时间定向力障碍，计算能力下降，伴有大小便失禁，偶有胡言乱语
查体：T36.7℃，P次/分，R23次/分，BP/74mmHg。精神尚可，查体不合作，问答不切题，计算力、记忆力下降，时间定向力障碍，眼球活动不配合未查，瞳孔对光反应灵敏。伸舌不配合未查，双侧呼吸动度对称，语颤不配合未查，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝及肾区叩击痛、腹部移动性浊音均不配合未查。
辅助检查
-05-06：CEA8.11ug/L；D-D1.36Ug/ml；甲功正常
头颅MRI平扫+增强提示右侧基底节区少许缺血灶；脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。
拒绝腰穿及胸部CT检查
患者拒绝继续化疗，予醋酸泼尼松40mg/D*3天
30mg/D1周
25mg/D1周
患者家属诉其出现吞咽困难，停止用药
年6月15日，患者死亡
医院
本病例讨论点：
一、定向力障碍原因：脑转移？依据不足。免疫治疗相关性脑炎？其他？
二、进一步治疗方案。
专家观点概要
一、从基因检测情况来看，EGFR并没有突变，这个诊断是明确的，是四期的肺腺癌，并且驱动基因阴性。免疫治疗是比较好的一个方案，不管是单药还是单药加化疗。关于定向障碍与什么有关，还不明确。
二、这个病人神经症状如果是脑膜转移引起的，应该有头疼、脑膜刺激征，但是病人没有，脑膜转移的证据不是太足。考虑治疗的话，激素是一方面，用量可能大一点会更好。
三、临床上对于这位62岁男性患者，选择PC加帕博利珠单抗也可以，疗效也是不错的。从影像学看不到太多证据，最好是腰穿，如果能找到肿瘤细胞可以证明。从个人判断来说，从疾病发展来看，一般的脑转移或者脑膜转移，我觉得有点快，另外治疗方案也给予了激素的治疗，但是给量还是值得商榷的。
四、治疗本身没有问题，产生定向障碍与大小便失禁是肺内病灶有进展以后，到底是肿瘤进展到脑子里面，还是什么，不能完全排除脑转移。免疫引起的脑炎发生比例是非常低的，从处理上面，激素用量似乎是低了，另外撤的太快。
病例3医院
左肺小细胞肺癌一例（视频在0：46：20处）
第三个病例是由医院吴迪教授团队的刘英光教授分享的一例因“确诊肺癌31个月，脑转移放疗后一个月”就诊的男性患者。既往体健，无吸烟史。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
患者-03无诱因出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，医院抗炎治疗后，症状有所缓解
-04-10就诊我院门诊行胸部增强CT检查示：左肺上叶占位病变，考虑中心型肺癌伴有阻塞性炎症，左肺胸腔少量积液
-04-12就诊医院，行纤维支气管镜检查：（支气管镜刷片-左肺固有上叶）小细胞性肿瘤细胞，倾向为小细胞癌。-04-19至-08-03医院肿瘤内三科给予EP方案化疗6周期，化疗2、4、6周期时评估疗效PR
-08-29行胸部单纯放疗，PGTV60.2GY/2.15GY/28F,PTV50.4GY/1.8GY/28F，评估为SD
-10-11应用TOMO技术行脑预防照射及海马保护，实际剂量PTV25GY/2.5GY/10F。规律复查
-04-22医院PET-CT复查时提示左肺门淋巴结,伴有摄取增高，最大SUV8.0。-08-24给予白蛋白紫杉醇+卡铂化疗6周期。-06-02医院行PET-CT复查：左肺上叶软组织影，同前大致相仿，未见代谢增高，考虑治疗后改变。主支气管及左右主支气管分叉处周围软组织增厚，伴有代谢增高，多较前新出现；右侧纵隔胸膜、左侧纵隔胸膜、肋胸膜不规则增厚，伴有代谢增高；以上考虑转移
-06-10医院给予度伐利尤单抗mgQ3w+多西他赛+伊立替康化疗2周期。-07-14行头部MRI检查示双侧大脑半球及小脑新出现多发强化结节及肿物影，大者约5x.3.3cm，T2W1/FLAIR不均匀高信号，不均匀强化，压迫右侧基底节，考虑多发转移瘤
●诊断
肺恶性肿瘤：左肺小细胞肺癌广泛期脑继发恶性肿瘤
头部放射治疗后
恶性肿瘤免疫治疗2周期后
●入院治疗
-07-22就诊我科给予头部二次放疗，具体为：GTV为转移瘤，PGTV外放0.5c
m,PGTV20GY/2GY/10F,完成10次治疗后再给与全脑适形放疗12次，医嘱同前。放疗期间给予度伐利尤单抗mg同步治疗。过程顺利，出院。
医院
本病例讨论点：
一、患者现诊断为小细胞肺癌广泛期3线治疗，是否继续延用原方案继续化疗？或改用其他方案？
二、患者现肺部前纵隔肿瘤较前增大，是否可行前纵隔区域放疗？
专家观点概要
一、我同意目前的方案，从患者的疗效评估来看，颅内及肺内的病灶都在缩小。针对第一个问题，我的意见是延续目前方案治疗。全身的治疗方案目前是不用调整的，可以看是否需要局部治疗。
二、我觉得这个病人整个治疗还是稍显凌乱，小细胞肺癌的一线、二线化疗方案都是有标准方案的。关于病人的放疗是要小心的，对我们来讲，再次放疗间隔时间稍短了一点。
三、治疗上要评估病人肿瘤到底是不是进展，如果真是进展，其实可以考虑安罗替尼。
四、敏感性和耐药性中，可以挑战EP或EC方案的，现在已经证明比直接换二线方案要好，所以治疗上如果已经在进展，就要换方案，首选应该回到EP或EC方案，二选是换安罗替尼。小细胞肺癌姑息性放疗主要是脑转移、骨转移，我不主张放疗，如果它没有压迫脏器还是全身治疗。如果产生了压迫症状可以放疗减轻症状。脑转移可以选择替莫唑胺。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功,在陆舜教授的带领下，来自上海、赣州、南充、赤峰的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
推荐文章
热点文章
