时间：20XX年X月XX日星期X地点：精神科开放式病房主持人：护士长主查人：护士A记录人：护士B参加人员：全体精神科护理人员
查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理主持人（护士长）发言：本次护理查房的病人已在我科住院5天，目前患者精神症状及躯体症状均较严重。因此，我们针对该患者进行一次全面的护理查房。此次查房旨在：
明确患者当前的精神症状表现；梳理患者面临的护理问题；通过案例学习，掌握针对此类患者的护理方法和技巧；提升全科护士对脑器质性精神障碍患者护理知识的掌握程度；评估患者住院期间的护理措施执行情况，总结经验并持续改进。接下来，请XXX护士简要汇报患者的病史。现病史：患者在入院6+年前因“脑出血”而在“西医院”接受治疗，治疗后遗留尿失禁，需长期通过瘘管排尿。这一情况对患者情绪产生了严重影响，他变得情绪低落，担忧他人异样的目光，并时常触摸瘘管。5+年前，患者因上述症状前往“医院”就诊，被诊断为“抑郁症”，并接受“奥氮平片qn”治疗，症状有所缓解。然而，8天前夜间，患者用刀割伤了左手手腕，随即被丈夫发现并进行了紧急处理。此后，患者出现言语减少、烦躁不安、易激惹等症状，总担心瘘管会溢尿，夜间无法入睡、来回走动。3+天前，患者前来我院门诊就诊，服药后夜间能入睡小时。现患者因进一步治疗需要，被诊断为“器质性精神障碍”并收入院治疗。
一般情况：自发病以来，患者食欲尚可，但睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。在回答问题时，患者部分自知力缺失，但问答基本切题。
既往史与个人史：患者在入院6+年前因“脑出血”而在“西医院”接受治疗，治疗后遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿。他的文化程度为小学，性格内向。在病前，他的性格是外向的。此外，他曾在病前遭受过重大生活事件的影响，即脑出血及其后遗症。在家族史上，患者否认两系三代内家属有精神异常家族史。
辅助检查头颅MRI显示左侧外囊区部分软化，上册脑室体旁及双侧半卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗、缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变，双侧额部硬脑膜积液。此外，还发现空碟鞍和大枕大池。血常规检查结果显示白细胞和中性粒细胞百分含量略有升高。心电图显示心房颤动伴差传、快速心室率和T波改变。风险评估情况显示，患者存在不同程度的高风险，包括安全高危、预期压疮、非计划拔管等。同时，自杀风险评估为9分，提示患者可能存在较高的自杀风险。
诊疗情况患者体温36.5℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压33/78mmHg，神志清醒。体格检查发现心率不齐，心脉率大于心率。下腹部可见瘘管，伴有轻微溢液。患者自动入院，衣着整洁，意识清晰，但表情忧虑。生活方面需要他人督促，接触时态度主动，对医护人员和家属配合度高，注意力集中，问答切题，定向力良好。同时，患者表现出抑郁综合征的症状，如情绪低落、兴趣下降、无助无望感、自伤行为和睡眠障碍等。此外，患者还出现认知功能损害和睡眠障碍。
实验室检查结果患者钾浓度为4.9mmol/L（年0月8日复查），心衰标志物MYO和NT-ProBNP均升高。血常规结果显示白细胞和中性粒细胞百分含量略有升高。尿培养结果显示普通变形杆菌数量超过0^5CFU/mL（年0月24日复查）。患者的血压在33-45/74-85mmHg之间波动。
目前，患者及家属已拒绝心电监护和溶栓治疗，同时患者也拒绝进食和服药，精神状况欠佳。医生已反复告知患者及家属可能存在的风险，如心力衰竭和肺栓塞等可能导致患者猝死。泌尿外科会诊意见为加强瘘管护理。患者左手手腕的伤口已拆线，干燥无渗血渗液。
目前患者的诊断结果为“脑器质性精神障碍、高血压病、高心病？以及心率失常：房颤”。主要诊疗措施包括一级病重护理、持续心电监护、低盐低脂饮食，以及相应的药物治疗。阿司匹林肠溶片00mg每日一次抗凝，颉沙坦胶囊80mg每日一次降压，氯化钾口服液20ml每日三次补充，阿托伐他汀钙20mg每晚一次降脂。同时，给予芪苈强心胶囊.2g每日三次强心，地高辛0.25mg每日一次增强心肌收缩力。为改善夜间睡眠，使用阿普唑仑0.4mg每日两次。此外，左洛复50mg每日一次用于抗焦虑治疗。
护士B询问患者当前生理功能问题，护士A指出：患者拒绝进食，导致营养失调，低于机体需要量。入睡困难、早醒和觉醒次数增加，影响睡眠型态。长期留置尿管瘘，存在感染风险。脑梗塞等脑部疾病导致记忆受损。生活自理能力下降，需要他人协助。在精神症状方面，护士A指出：情感障碍，表现为情绪低落、兴趣下降和无助感。记忆障碍，近记忆力明显下降。意志活动减弱，缺乏积极性和动力。智能损害，计算力和理解力受到影响。此外，护士A还提到患者个性特征改变，从外向变为内向；社会功能下降，人际交往能力减弱；应对方式不良，缺乏有效的应对策略。针对这些情况，护士A提出以下护理问题：自伤、自杀风险，与伴发的抑郁状态和长期留置尿管瘘有关。睡眠型态紊乱，与脑部病变导致的缺氧、担心身体健康以及心慌不适有关。感染风险，与体质虚弱和生活自理能力下降有关。记忆受损，严重影响日常生活。营养失调，拒绝饮食导致能量摄入不足。社会交往障碍，由于原发疾病和精神症状的影响。猝死风险，与原发疾病发作有关。生活自理能力缺陷，需要持续的护理和照顾。不依从行为，可能影响治疗效果和预后。我们的护理目标是确保患者的基本生理需求得到满足，精神症状得到有效控制，避免并发症的发生，并努力改善或维持患者的社会功能。5、预防自伤自杀行为再次发生6、确保尿管瘘不会脱落7、纠正错误认知，加强疾病知识宣讲，并促进患者主动配合治疗。针对上述护理问题，我们可以采取以下措施：、与患者建立信任的护患关系，通过认知干预来帮助他们正确对待和处理问题。2、指导患者建立成熟的心理防御机制，以正确的方式应对困难和挑战。3、向患者及其家属普及脑器质性精神障碍的相关知识，以获得他们的理解和配合。4、对于长期留置尿管瘘的患者，需要定期更换尿管瘘，加强固定以防止其脱落，同时嘱患者适量增加饮水，并定期进行尿培养检查。5、针对睡眠形态紊乱的问题，可以指导患者建立规律的作息时间，白天鼓励参加工娱活动，改善睡眠环境，如保持安静、舒适和适中的光线，以及听轻音乐来放松心情。睡前避免剧烈运动或过度兴奋，以控制情绪。6、密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压等，同时注意瞳孔的变化。7、对于生活自理能力下降的患者，应给予指导和协助，以延缓其生活功能的减退。8、需密切
