中国卒中杂志作者：刘艳君马艳玲刘鑫鑫叶娜陈红燕张玉梅
仅供学习交流，转载请注明出处！Sneddon综合征（Sneddonsyndrome，SS）是一种罕见的神经皮肤综合征，临床主要表现为广泛皮肤网状青斑，合并局限和良性过程的反复缺血性卒中事件[1]。其他常见的伴随疾病和症状包括高血压、头痛、雷诺氏现象、静脉血栓形成、癫痫、肾脏病、心脏病、认知功能障碍等，女性患者可有反复流产[2]。目前国内关于SS报道还较少。本文总结了首都医科医院神经病学中心以“多次脑梗死”就诊的2例SS患者的临床资料，分析该疾病的临床表现、诊断及治疗，以提高临床对该综合征的认识。
1.资料与方法：1.1临床资料收集年8月1日-年6月1日于首都医科医院神经病学中心住院治疗的经皮肤活检结果证实为Sneddon综合征的患者共2例。1.2研究方法回顾性分析患者临床资料，总结其临床表现、实验室检查、神经影像学检查、认知功能评价、神经病理学特征及治疗。实验室检查：2例患者均行血尿便常规、血脂、糖化血红蛋白、肝肾功能、凝血功能、血清同型半胱氨酸、免疫相关检查[血沉、C反应蛋白、补体C3、补体C4、类风湿因子、抗链“O”、心磷脂抗体、免疫全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、狼疮抗凝物]、肿瘤标志物相关检查、脑脊液检查（脑脊液常规、生化、革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、常见病原体抗体、脑脊液蛋白电泳、IgG合成率及细胞学检查）。第一例患者同时完善了线粒体脑病相关筛查[血清乳酸、尿检线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）相关检查]。影像学检查：2例患者均完善了头磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）、颈部血管超声、主动脉弓超声、肾动脉超声、下肢动脉超声、经颅多普勒、主动脉弓彩色超声、心电图、24h动态心电图、超声心动图、微栓子监测及发泡实验、肺计算机断层扫描（CT）、甲状腺B超等检查。认知量表评价：2例患者均行认知功能测评，包括蒙特利尔认知评估（MoCA）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）、中国修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床记忆量表。病理学检查：2例患者均完善了网状青斑处皮肤活检。2.结果：2.1病例介绍病例1：男，32岁，因“突发言语不利5d”于年10月14日入院。患者入院5d前饮酒后出现吐字不清，但听理解、表达、阅读、书写正常，无头痛头晕、肢体麻木无力、肢体抽搐及二便失禁等症状。入院头MRI提示右额皮层新发缺血梗死灶（图1）。既往史：10年前曾患“脑梗死”，主要表现为言语不清，但能正确表达和理解他人言语，治疗后未遗留后遗症状。6年前患者双手、胸背及双腿皮肤出现网状青斑，天气寒冷时青斑明显。1.5年前再次患“脑梗死”，表现为右侧肢体无力及高级皮层功能受损，主要表现为记忆力及计算力减退，治疗后遗留高级皮层功能下降。否认高血压、糖尿病等病史。吸烟史15年，6支/日。既往无疲劳现象，其家族中无类似病史。体格检查：体温36.5℃，呼吸18次/分钟，心率74次/分钟，血压/mmHg。内科系统查体可见患者四肢、胸背部存在广泛的蓝紫色网状青斑，皮肤较粗糙（图1）。神经系统检查：神志清楚，构音障碍，记忆力、计算力减退，定向力尚可。左侧中枢性面瘫，余颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力、共济查体正常。感觉、深浅反射正常，病理征阴性。图1MRI左为DWI，右为ADC，示右额皮层新发缺血梗死灶，右侧额叶及左侧基底节梗死软化灶（箭头所示）；图右侧可见该患者双下肢皮肤广泛的蓝紫色网状青斑。病例2：男，39岁，因“反复出现右侧肢体无力2.5年”于年5月3日收入院。现病史：患者2.5年内反复出现4次脑梗死。第一次为2.5年前，表现为左侧下肢无力，当时MRI可见右侧顶叶、半卵圆中心异常信号，治疗后未遗留明显后遗症。第二次为2年前，表现为左侧下肢无力，MRI可见右侧额顶叶新发异常信号，治疗后未遗留后遗症。第三次为1年零9个月前，患者出现右侧肢体无力，伴言语不利，MRI示左侧顶叶新发梗死灶，治疗后未遗留后遗症。第四次为1.5年前，表现为右侧肢体无力，MRI提示双侧基底节区、双侧脑室旁、双侧额叶多发小片状梗死灶（图2）。既往史：高血压病史6年，最高/mmHg，规律服用降压药物治疗。皮肤网状青斑病史10余年，呈蓝紫色，站立位或天冷时加重。吸烟史20余年，已戒2.5年。饮酒史20余年，已戒2.5年。家族中无类似病史。体格检查：体温36.4℃，呼吸20次/分钟，心率73次/分钟，血压/87mmHg。内科系统查体可见患者四肢存在蓝紫色网状青斑，坐位及站立位时明显，平躺时青斑减轻（图3）。神经系统检查：神志清楚，记忆力及计算力减退。左眼视野缺损。右侧中枢性面瘫。余颅神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力、共济正常。感觉、深浅反射查体正常。双侧Hoffmann征阳性，巴氏征未引出。图2头MRI弥散加权成像可见双侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠多发小片状梗死灶（箭头所示）图3该患者双腿皮肤广泛蓝紫色网状青斑综上所述，2例患者均表现为皮肤网状青斑，青斑与环境温度及体位变化明显相关，寒冷及站立位时明显，气温回升或平躺位时青斑则减轻。同时患者均存在多次的缺血性卒中事件，每次发病症状较轻，恢复快。查体可发现2例患者均存在认知功能下降，以记忆力及计算力下降为主。2.2实验室检查2例患者血常规、尿常规、便常规、糖化血红蛋白、凝血功能、肾功能、电解质、免疫相关检查、肿瘤标志物筛查均未见明显异常。第1例患者血清同型半胱氨酸水平为16.6μmol/L（≤15μmol/L）。血乳酸水平为3.5mmol/L（0.5～1.7mmol/L）。线粒体脑病筛查：尿检MELAS相关检查（AG、AG、TG、TC、G13A）未发现突变。脑脊液检查未见明显异常。第2例患者血清同型半胱氨酸水平为22.1μmol/L（≤15μmol/L），脑脊液检查示脑脊液蛋白58.93mg/dl（15～45mg/dl），脑脊液24h鞘内IgG合成率弱阳性（19.54mg/ml）。2.3影像学特征2例患者的头MRI均可见多发的缺血梗死灶及软化灶。血管方面评价，2例患者的颅内及颈部大血管、肾动脉、下肢动脉均未见明显血管狭窄，第1例患者主动脉弓存在斑块（强回声，长度3.7mm，厚2.2mm）。2例患者的心脏方面评价，包括卵圆孔未闭方面筛查均未见异常。肿瘤相关筛查未见异常占位。2.4认知量表评价2例患者的MMSE得分在正常范围内。MoCA分别为17和22分，提示存在认知功能障碍。WAIS-RC全量表分（IntelligenceQuotient，IQ）分别为54分和66分，存在轻度智力缺损。临床记忆量表记忆商（MemoryQuotient，MQ）分别为71分和77分，记忆商处于边界（差水平）。2.5病理学特征住院期间为2例患者行大腿皮肤活检，第1例患者结果提示表皮角化过度，部分区域上皮脚下延呈网状，部分区域棘细胞增生，真皮浅层小血管周围少许淋巴细胞浸润，符合SS的病理表现（图4）。第2例患者光镜结果显示真皮浅层小血管周围少许淋巴细胞浸润（图5），超薄切片电镜检查结果显示皮肤组织真皮层细胞内皮细胞核增大，血管管腔狭窄，周围可见淋巴细胞浸润（图6），符合SS病理表现。图4：皮肤病理结果显示表皮角化过度，部分区域上皮脚下延呈网状（白色箭头），棘细胞增生，真皮浅层小血管周围少许淋巴细胞浸润（黑色箭头）。HE：苏木精-伊红；
图5：左侧大腿皮肤活检显示真皮浅层小血管周围少许淋巴细胞浸润（黑色箭头）。HE：苏木精-伊红图6第二例患者左侧大腿皮肤超薄切片电镜检查结果（醋酸双氧铀-枸橼酸铅染色，×）注：皮肤组织真皮层细胞内皮细胞核增大，血管管腔狭窄，周围可见淋巴细胞浸润（白色箭头）2.6诊疗经过依据SS的诊断标准，综合考虑患者的临床表现及各项辅助检查结果，2例患者均确诊为Sneddon综合征。住院期间，2例患者均予以阿司匹林抗血小板聚集，他汀降脂稳定斑块，对于认知功能下降，予以改善认知药物，同时均予以甲钴胺、叶酸、维生素B6降同型半胱氨酸治疗。2例患者治疗后青斑颜色均变浅，通过电话随访得知，目前未再出现脑血管病事件。3.讨论：SS的发病率低，仅为4/（1×）[3]。在临床实践中，由于患者因急性脑血管病事件就诊，神经科医师往往推荐文章
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