四、脑出血
病因
最主要的病因是高血压性动脉硬化。
发病机制
微动脉夹层动脉瘤形成、脑组织病理改变。
临床表现
50岁以上+高血压病史+活动或激动时发病+剧烈头痛、呕吐、血压明显升高。（1）壳核出血（内囊外侧型）：高血压性脑出血最常见部位。典型“三偏”即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲，出血量大时，出现意识障碍。（2）丘脑出血（内囊内侧型）：“三偏征”，以感觉障碍明显。
（3）脑桥出血：大量出血累及脑桥双侧，迅速出现深度昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热。（4）小脑出血：常有眩晕、频繁呕吐、共济失调与眼震而无瘫痪；重症常迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因枕骨大孔疝形成而死亡。
（5）脑叶出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。
检查
①CT检查（首选）示：圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚。②脑脊液检查压力增高，呈均匀血性。
诊断
50岁以上+高血压病史+活动或激动时发病+剧烈头痛、呕吐、血压明显升高+CT密度增高影。
治疗
（1）内科治疗：①安静卧床、严密观察生命体征、保持呼吸道通畅；
②减轻脑水肿，降低颅内压；
③控制血压；
④亚低温治疗；
⑤并发症处理：控制癫痫首选苯妥英钠或地西泮静脉注射。
（2）外科治疗：清除血肿、制止出血。
五、蛛网膜下腔出血
病因
原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，其次为脑动静脉畸形。
发病机制
当动脉瘤破裂，血液涌入蛛网膜下腔，引起脑水肿和颅内压增高，梗阻性脑积水，脑血管痉挛，严重者发生脑梗死及继发性脑缺血。
临床表现
（1）表现：①起病前有头痛、恶心症状；②常在剧烈运动和活动中突然起病，③剧烈头痛呈爆裂样发作，并伴喷射性呕吐；④体检脑膜刺激征明显。
（2）严重并发症：①再出血；②迟发性脑血管痉挛。
检查
①CT示脑基底部脑池、脑沟及外侧裂的高密度影；
②脑脊液检查：起病12小时后为均匀血性，压力增高，离心后呈淡黄色；
③脑血管造影：可明确病因，但急性期检查可能诱发再出血。
诊断
突发剧烈头痛+脑膜刺激征阳性+CT示脑基底部脑池、脑沟及外侧裂的高密度影+脑脊液呈均匀血性。
治疗
①一般处理：绝对卧床4～6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；预防再出血和迟发性脑梗死。②降低颅压：常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。③止血剂：常用6-氨基己酸及氨甲苯酸。④防治脑血管痉挛：尼莫地平口服。⑤手术治疗：夹闭动脉瘤是防止蛛网膜下腔出血再出血最有效的治疗措施。
常见脑卒中鉴别表：
鉴别要点
动脉血栓性脑梗死
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
发病年龄
60岁以上多见
青壮年多见
50～60岁多见
不定
常见病因
动脉粥样硬化
心脏病、房颤
高血压及动脉粥样硬化
动脉瘤、血管畸形
起病状态
安静时、血压下降时
不定
活动、情绪激动、血压升高时
活动、激动时
起病速度
较缓（小时，天）
最急（秒、分）
急（分、小时）
急（分）
意识障碍
较少
少、短暂
常有、进行性加重
少、轻、谵妄
头痛、呕吐
少有
少有
常有
剧烈
偏瘫等
有
有
多有
多无
脑膜刺激征
无
无
偶有
明显
头颅CT
脑内低密度灶
脑内低密度灶
脑内高密度灶
蛛网膜下腔高密度影
脑脊液
多正常
多正常
血性、压力高
均匀血性
DSA
可见阻塞的血管
可见阻塞的血管
可见破裂的血管
可见动静脉畸形或动脉瘤
预览时标签不可点
