来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
接-09-15日思路精解：治疗方案及疾病相关拓展（中）
（三）缺血性卒中急性期诊治流程
1.缺血性卒中的分层诊断和分层治疗同是缺血性卒中，其背后的发病机制却千差万别，因此治疗不能千篇一律，这就是临床强调的缺血性脑血管病的分层诊断和处理。不同发病机制的特征及诊断要点（表1-1-5）。
在临床上，虽然都是动脉闭塞，但不同的病理生理机制所形成的影像学形态不同，要把血管影像学和脑结构影像学结合起来分析明确诊断，决定下一步的治疗。不同发病机制的分层处理原则见表1-1-6、表1-1-7、表1-1-8。
缺血性卒中诊治流程图（图1-1-3、图1-1-4、图1-1-5）。
注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；Door：急诊；CSF：脑脊液：SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中图1-1-3 可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图
注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；Door：急诊；CSF：脑脊液：SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发作；AIS：急性缺血性卒中图1-1-3 可疑卒中患者急诊初筛与处理流程图
注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室。图1-1-4急性缺血性卒中急诊评价及处理流程
图1-1-5 急性缺血性卒中的处理流程
2.缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗（表1-1-9、表1-1-10）
表1-1-9发病后3小时内可以用rt-PA治疗的缺血性卒中患者的入选和排除标准
rt-PA静脉溶栓后的颅内出血转换或脑梗死症状恶化的干预：
溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学检查确定有无症状性脑出血（sICH）。影像学检查发现的无症状性或出血性梗死，无须特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗；对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预。
3.缺血性卒中急性期常规治疗及并发症防治
（1）抗血小板治疗：中国急性脑卒中试验（CAST研究）和国际脑卒中试验在大样本人群中研究脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林可以降低随访期末的病死率和残疾率，轻度增加症状性颅内出血的风险，进一步的联合分析显示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再发卒中的风险。氯吡格雷或双嘧达莫在急性卒中治疗中的应用仅有有限的经验。当以75mg/d的剂量开始氯吡格雷治疗时，需要约5天才能达到抑制血小板聚集的最大效应。而～mg的单次大剂量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在给予合适剂量的氯吡格雷后继以75mg/d维持已被用于急性心肌缺血患者的治疗。但是氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定，尚需要更多研究。轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林可能减少血管事件。目前普遍认为阿司匹林在急性缺血性脑卒中溶栓治疗24小时后可以使用，但是并不推荐在24小时内使用，同时也不能作为溶栓治疗的替代治疗方法。对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林～mg/d。急性期后可改为预防剂量50～mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后在进行影像学检查，无明确出血表现后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。
实际操作中，非溶栓患者一般尽早给予阿司匹林mg（1次/日，口服）；持续2周后，改为阿司匹林mg（1次/日，口服）或氯吡格雷75mg（1次/日，口服）。对于缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗方面，氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE研究，是一项大型、多中心、随机、双盲临床试验）提供了强有力的循证医学证据。研究结果显示轻型卒中或TIA患者在发病后24小时内给予阿司匹林联合应用氯吡格雷（起始剂量为mg，随后75mg/d）治疗21天，之后单独应用氯吡格雷（75mg/d）直到第90天，比单独使用阿司匹林更能降低90天内缺血性卒中复发的风险，且并没有增加出血风险。静脉应用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂正在被考虑用于急性缺血性卒中的治疗，因为它可增高血管再通率，改善微循环。这类药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。虽然临床研究发现阿昔单抗治疗急性缺血性卒中会增高出血风险，但是替罗非班并不会增高出血性转化或脑实质出血发生率，而且能降低5个月时的病死率。研究显示：替罗非班的药理学机制不同于阿昔单抗和依替巴肽，它的半衰期为4～8小时，停药2小时后血小板功能即可恢复正常，在出血并发症方面的安全性相对较好。
（2）他汀类药物治疗1）胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及药物治疗，建议使用他汀类药物。
2）长期使用他汀类药物可以降低缺血性卒中/TIA的复发风险。
3）对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6mmol/L，无论是否存在其他并发动脉粥样硬化性心血管病的证据，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至2.6mmol/L以下。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L。
4）对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C＜mg/dl的患者，无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，高强度他汀治疗以降低卒中和心血管事件的危险。
5）服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者，或不能耐受和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物。
6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险，针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益以使合理使用。
7）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗期间，应结合患者的临床表现，监测可能的不良反应；多种药物联合使用时，应注意药物配伍的安全性；如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。（参考：肝酶超过3倍正常上限，肌酶超过5倍正常上限，停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大，并加强监测。
（3）心房颤动的抗凝治疗：单独心房颤动可以使卒中的风险增加3～4倍，这是因左心耳血液淤滞诱导血栓形成引起的栓塞所致。不论是持续性房颤还是阵发性房颤，它们均是首发和再发卒中的危险因素。年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏协会（ESC）发布了新版心房颤动治疗指南指出，对于既往脑卒中或TIA史，或CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者，建议使用口服抗凝药，药物选择包括华法林（INR2.0～3.0）、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。对于不能维持INR治疗范围者，建议使用新型口服抗凝药。指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者。同时，阿司匹林的地位进一步下降。该指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则：对房颤患者的抗栓治疗应当个体化，在权衡卒中与出血的风险及患者意见的基础上共同决策。具体治疗推荐如下：
1）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。
2）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～mg/d阿司匹林预防卒中。
3）除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～mg/d）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）。
4）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）。
5）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）。
6）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林～mg/d）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗效果优于单用阿司匹林，但可增加出血风险。
（4）合并糖尿病患者的降糖治疗1）缺血性卒中或TIA后，所有患者均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。筛查方法和时机的选择应根据临床判断，应注意疾病急性期对血糖检测可能产生的影响。在临床事件刚刚发生后，糖化血红蛋白（HbA1c）与其他筛查方法相比可能更准确。2）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA在内的大血管事件。一般情况下，建议HbA1c治疗目标＜6.5%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。3＝缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合管理。糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险。
（5）高血压的管理1）对于急性卒中伴有血压明显升高但不接受溶栓的患者，在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%，或者控制其发病前的水平是合理的。血压高至何种程度应当使用降压药物尚未可知，但通常只有当收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg才使用降压药。
2）缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。
3）在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该为≤/90mmHg，理想应≤/80mmHg，存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化。
4）老年高龄患者存在直立性低血压风险的，应进行血压体位试验。避免使用中枢和周围性交感神经拮抗性降压药物，以防治直立性低血压的发生。
（6）预防下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞。
1）应鼓励患者在病情允许的情况下尽早活动、抬高下肢。
2）应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。
3）对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普
通肝素治疗，有抗凝禁忌证的患者给予阿司匹林治疗。
4）可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不宜常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。
5）对于无抗凝和溶栓禁忌证的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。急性缺血性脑卒中卧床患者深静脉血栓管理流程见图1-1-6。
（7）控制脑水肿及颅内压升高：严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。提示存在颅内压增高的临床征象包括：意识障碍加重、瞳孔不等大或呼吸节律异常；影像学上可以有血管主干闭塞造成的大面积梗死、中线移位、脑沟饱满、脑室受压变形和小脑梗死继发脑干和第四脑室受压等。脑水肿及颅内压增高的急性期处理包括根据病情必要时可联合使用内科与外科措施。
1）一般处理：应卧床休息，保持呼吸道通畅，床头抬高30°以利于患者呼吸。应减轻和消除引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、躁动、发热、尿潴留和便秘等。癫痫应积极控制，高热患者给予物理降温。
2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，
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