影像学检查是临床常用的检查措施，包括：B超、TCD、CT、核磁共振MRI、DSA等，每种检查都因自身的特点发挥不同的作用。眩晕疾患主要涉及前庭和颅脑中枢，当然也离不开影像检查。眩晕诊疗中，患者往往带着一大堆检查，各种都有，那么实践中如何选择这些检查，如何甄别判断这些检查结果的意义和有效性呢？下面聊下影像学检查。
1、B超，常见的是颈动脉或者椎动脉彩超，主要是了解动脉是否狭窄或者堵塞的。报告常会显示“动脉内壁增厚，可见附壁斑块…”常用于高血压、脑梗塞等的筛查。简单来说，就是筛查中风或卒中的风险大小，斑块多了，容易脱落，脱落后容易阻塞远端血管而造成卒中。但，这只是提示风险，不代表诊断。首先，你要诊断出眩晕是中枢卒中造成的，回过头再去做彩超寻找卒中可能的原因，这才是正解。而不是看到了斑块狭窄，就说眩晕是中枢血管堵塞造成的。
2、TCD，用于检查颈部和颅脑血管的，主要是了解有无侧支循环和侧支循环供血情况。而临床常见的报告往往是提示“血流变慢…”，有些人就因此推定“血流慢了，供血就不够了，眩晕就是缺血造成的。”其实，血流快慢和供血关系不大。家里的水管有粗有细，只开一个水龙头的话，管子粗的地方流速自然慢、管子细的地方流速当然快，但供水总量是不变的。实际上颈部和颅底血管存在着丰富的侧支循环，某一处狭窄或者阻塞，都可以经侧枝代偿，TCD就是了解代偿情况的。单纯的，TCD血流快慢，在眩晕诊断中没有什么意义！
3、颈椎X线拍片、CT、MRI检查这些检查报告往往会显示“颈椎曲度变直、退行性改变；椎间盘突出压迫神经…”以上这些会提示颈椎病的诊断，但颈椎病除了影像检查之外还会有症状，比如：肢体麻木无力、小便异常等表现…而真正的颈性眩晕很罕见，鉴别在于保持头位不动而单纯转颈是否会诱发眩晕。因此，颈椎的影像学检查，对于诊断眩晕诊疗，基本可以忽视。
4、颅脑CT，常见的检查手段，医院都是有配备。报告常会显示“散在腔隙性梗塞…”。这里要说：1）CT特点是对出血很敏感，容易早期发现。2）眩晕中枢，位于小脑和脑干，也就是说这些位置的卒中才会引起眩晕，而CT因为伪影的问题，恰恰在这些部位显示不良，也就是说，这的出问题，CT容易遗漏。3）所谓“腔隙性梗塞灶”，病灶太小，CT是发现不了的。总结下：CT检查可以排除出血性或者大面积卒中等中枢问题，因为这可能是致命的，同时因为分辨率的问题，也只是适合急诊诊断。需要补充的是：当怀疑耳源性眩晕时，CT拥有明显优势。
5、颅脑核磁MRI检查，相对比于CT，MRI可以全方位的了解颅脑的状况，也更清晰。常见的报告“散在腔隙性梗塞灶，脑白质变性…”这里要说的是：1）研究表明脑小血管病的发病率与年龄呈正相关，在60～70岁的人群中，87％存在皮质下白质改变，68％存在脑室周围白质改变；而在80～90岁的人群中，％存在皮质下白质改变，95％存在脑室周围改变。脑微出血在45～50岁的人群中发生率约为6％，而在≥80岁人群中比例可达36％。（参见《中国脑小血管病诊治共识》中华神经科杂志）。意思是说，这些腔梗灶、白质变性很常见，随年龄增长会越来越多，不需要过度担心。2）同样的，眩晕的中枢部位在于小脑和脑干，也就是说这些部位的问题，才可能导致眩晕，其他皮层下的病变和眩晕无关。3）头颅MRI推荐常规检查序列包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、SWI和DWI。这种序列组合可满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑微出血和脑白质病变。其中：脑微梗死直径为0.05~3.00mm,常规的MRI一般无法发现，急性期在DWI可表现为高信号;脑微出血在MRI中的典型表现为T2*GRE或SWI序列中可见的圆形或卵圆形小灶信号缺失(通常直径通常2～5mm)，而在CT、FLAIR、T1和T2序列上为不可见。新发小的皮质下梗死：即T1WI低信号，T2WI、DWI和FLAIR高信号，轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm。影像或临床症状提示病变发生于过去数周。DWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限。(参见《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》中华老年医学杂志)。总结下：脑梗有些病灶很小，单纯的MRI检查无法发现，并不是说核磁检查没事就OK了，临床怀疑中枢性眩晕的话，还需要结合特定序列检查：如DWI可显示早期病灶；SWI对于早期出血灶敏感。
6、造影检查，包括CT、MRI造影和DSA，基本上就是在血管里打造影剂后检查，了解目标血管的情况，常见的检查是颈部和脑血管造影。其中DSA检查属于金标准，需要经过血管造口的小手术并在X线照射下检查，在检查的同时还可以进行治疗，但对比来说创伤大些。和前面说的彩超一样，这些造影检查也是诊断出眩晕是中枢卒中造成的，回过头再去做造影寻找卒中可能的原因，这才是正解。而不是看到了某处狭窄，就说眩晕是中枢血管堵塞造成的。
总结下：临床影像检查挺多，眩晕诊疗中，主要是为了诊断和排除中枢性眩晕。1）眩晕诊疗中，中枢性眩晕是不多见儿，多项研究的结果显示，大约占到4%左右，但是因为存在致死的严重后果，所以要高度警惕。2）要诊断或排除中枢性眩晕，首先推荐MRI检查，处于急性期或者脑血管病风险因素比较多时，建议增加DWI、SWI等序列检查，以免出现漏诊；其次，急诊没有条件核磁检查，推荐CT检查；第三，发现中枢问题，下一步，血管造影等检查，寻找原因。3）所有的检查都会出现所谓的混杂因素：比如斑块、腔梗、白质变性、狭窄等，要仔细研判这些问题和眩晕的关系，否则会落入一连串的陷阱。
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