各位读者，大家好！
糖尿病足感染是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，足溃疡患者感染的发生率高。糖尿病患者一旦发生足部感染，病情发展迅速，如果处理不当，会引发更加深度的骨髓炎，增加患者截肢几率，甚至死亡。因此,促进糖尿病足创面愈合是治疗糖尿病足的最终目的。
近期，我们将制作一期来源于「中山二院糖尿病足中心」的文章专辑，该专辑围绕糖足感染的抗菌和外科治疗，从局部创面的抗菌治疗、清创切口设计、骨髓炎治疗、病例展示几个方面分别进行分享。
上一期我们介绍了本专辑的第一期：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（五）——不同层次结构清创的方法：表皮的清除。
本期文章是专辑的第六篇：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（六）——不同层次结构清创的方法：皮下组织及骨骼的清除。
不同层次结构清创的方法
皮下组织的清除表皮之下一般是皮下组织，皮下组织是细菌或其他微生物寄居及感染的最重要的部分，其中含有大量的结缔组织及脂肪组织，尤其是足底脂肪垫，由于供血不是非常充分，抵抗力差而且再生能力也差，一旦感染很容易扩散且非常不容易鉴别“生死”，是糖尿病足清创的重点和难点，有待仔细的体会和感悟。
脂肪组织的清除
皮下组织中的脂肪组织在足部分布广泛，而皮下脂肪中血管分布非常少，在相对或绝对缺血的糖尿病足中，脂肪组织边缘的是否出血不是其是否存活的可靠指标。
一般而言，健康而活力比较足的脂肪组织呈现一种闪亮的黄色，触摸起来柔软而有弹性。而死亡的脂肪组织呈灰色且苍白，质地坚硬而不柔韧，从理论上讲，清除脂肪组织一定要清到质地柔软、柔韧、呈现亮黄色的正常脂肪组织，由于脂肪组织对于创面的愈合帮助不大（脂肪组织再生能力很差），且容易寄居细菌，一般而言，还是尽可能的清除掉，这样的后果是导致之后在行走过程中缓冲能力将会有一定的下降，但较创面的长期不愈合，还是一种可以接受的结果。
同时在感染的状况下，脂肪组织很容易液化，在创面反复出现黄色的液体，容易和感染的脓液相混淆，而且这些液体也会影响肉芽组织的生长及表皮的爬行，因此，在可能的情况下，对于足部的脂肪组织可以考虑尽可能的多清除一些。
筋膜及肌腱的清除
在皮下组织中，足部还存在大量的筋膜及肌腱。健康的筋膜、韧带及肌腱具有坚硬、白色和闪亮的外观。而当其活性较低（坏死）的时候，看起来暗淡、柔软和有细线，可能正在液化。
——对于活性较低（坏死）的筋膜、韧带及肌腱的清除
一般的原则是清除所有活性较低（坏死）的筋膜、韧带及肌腱，直到它是坚实的、正常的外观和出血。但是对于活性较低（坏死）的筋膜、韧带及肌腱的清除还有很大的争论，其中有如下的原因：
—最重要的是如何鉴别活的或者活性较低（坏死）筋膜、韧带和肌腱，由于这些组织中几乎没有血管，主要依靠周围组织供血。但是，周边组织如果感染比较严重，或者被广泛的清除后，其供血将发生障碍而出现活性较低的状态，问题是如果周边的肉芽组织生长之后，包绕这些结缔组织，有些之前“被坏死”的韧带及肌腱又可能“复活”。因此，按照上述的标准，很难确切地判断其死活。
—围绕踝关节的韧带及肌腱非常重要：围绕踝关节周围的韧带一旦被破坏太多，踝关节的稳定性将变差，甚至导致细菌进入踝关节，一旦踝关节游离或者出现化脓性踝关节炎，腿就很难保住，最后以截肢而告终；而足部的韧带，尤其是足背的韧带，如果清除太多，很容易导致足下垂，就是将来虽然创面能够得到愈合，但是由于足下垂，将严重影响患者走路、爬楼梯甚至下蹲的功能。
—由于筋膜、韧带及肌腱供血少，抵抗力差，一旦感染，很容易变成局部的一个感染灶，同时由于占位效应，导致肉芽组织生长受限，因此，该如何处理使人首鼠两端，左右为难。
——我们的处理方式
我们中心对于糖尿病足裸露的筋膜、韧带及肌腱进行如下处理：
对于感染比较重的筋膜，如果不是重要的结构部分，尽可能地清除；对于韧带，尤其是踝关节周边的重要韧带及肌腱，一定要慎重，一般先用安尔碘纱布包绕，尽量控制其感染，观察一段时间后，再决定是否需要清创，尽可能促进周边的肉芽的生长，等待奇迹的发生。如果能够稳定韧带及肌腱的感染，其实完全等待一段时间。
骨骼的清除进一步的清创就到了骨骼，对于骨髓炎最彻底的治疗方法就是去除被细菌侵袭的骨。
正常的骨骼一般是浅黄色，如果发白或者变黑，往往就提示这段骨头可能活性比较差，另外，还有一种是面积比较大的骨暴露，一般的肉芽组织很难爬上去，因此，对于坏死的骨头及较大面积的骨暴露，一般需要清除。
对于足部细小的骨头，一般用气动或电动骨锯可以锯断骨头，或者应用骨钳钳断突出的骨头，直到你到达正常的皮质和骨髓，一般清创到健康的骨头的时候，往往会有比较多的出血，要注意比较确切的止血。锉刀可以对骨表面进行精细的清创，直到在剩余的骨表面发现明显的点状出血为止。
总的说来，糖尿病足患者的年龄都比较大，都有骨质疏松，因此，对于足部的小骨头很多都可以在床边进行，而且一般不是很痛，也不需要很严格的麻醉，甚至不需要麻醉就可以进行。
总之，切开及清创是糖尿病足局部抗感染最重要的方法，细致、彻底地对坏死组织的清创，是糖尿病足创面的基础及关键。
待续
下一期，将继续为您介绍：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（七）——局部抗菌素的应用。
专辑回顾
糖尿病足局部创面的抗菌治疗（一）：创面的细菌感染
糖尿病足局部创面的抗菌治疗（二）：糖足创面清创的治疗
糖尿病足局部创面的抗菌治疗（三）：糖足创面清创的技术：切开脓腔
糖尿病足局部创面的抗菌治疗（四）——切开脓腔后如何清创
糖尿病足局部创面的抗菌治疗（五）——不同层次结构清创的方法：表皮组织的清创
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