作者｜金冲飞
来源｜逻辑医学
这是我在急诊时接诊的病人
病人为37岁的黑人女性，体重公斤。由于肚子痛、恶心呕吐凌晨来我院就诊。在急诊分诊护士那边，病人还说自己没有力气（weakness），连走路都很困难。病人是妈妈陪过来的，病人还时不时的朝她妈妈大喊大叫，非常的烦躁。病人有贫血和小时候癫痫的病史。这个疲劳或许和贫血加重有关，但是肚子痛、恶心无法用贫血来解释。那会是什么情况呢？
进一步询问母亲之后，得到更多病史。病人有“宫颈癌”的病史，医院接受“免疫治疗”（具体的治疗和药物不清楚），最近的一次治疗是一个月前。也就是在过去的这个月，病人时常觉得肚子不舒服，并伴有恶心呕吐的情况。这肚子痛和恶心呕吐会是“免疫治疗”的副作用吗？
病人生命体征平稳，血压/56mmHg。于是下医嘱做一些常规的化验检查（包括血常规，生化全套）。血常规很快就回来了，果然贫血。血色素（Hemoglobin）显示7.8（正常是11.5-15.5）。电子病历的好处是很容易看到病人之前的化验结果。病人在年的时候血色素有11.8。或许病人的是“宫颈癌”的相关治疗，引起了慢性的贫血？
凌晨3点半左右，护士来回报说病人的血压降下来了，91/55mmHg。是病人睡着了，整个人放松了，血压的正常波动吗？来到床边做进一步评估。结果一声冷汗，血压只有51/28mmHg，重复测量之后更低只有47/33mmHg。
病人神志依旧清楚，但是有出汗的情况。问病人有没有不舒服时，病人只是说比较累，想睡觉，没有其它不舒服的情况。临床上血压计偶尔会给医护人员麻烦，尤其是在肥胖的病人身上最为常见。换一台血压计会怎么样呢？结果还是类似，依旧明显低血压。立马下了医嘱给病人进行积极补液。双管齐下，通过两个静脉通路输液，并且加用压力带，让输液更快一些。
为什么血压会突然掉下来呢？
医院之前有服用过一些药物，会不会是药物的迟发性的过敏反应呢？病人之前服用的是曲马多，而且只服用了一颗。之前她有服用过这个药物，不是第一次服用。药物过敏引起的低血压的可能性不是很大。会不会是心脏的问题引起泵血功能的障碍了呢？心电图并没有提示任何有意义的改变。如果泵血功能是好的，血管的收缩舒张功能是好的，那唯一的可能就是血管里的液体量不足了。病人莫非出血了？可以引起这么明显的血压下降，出血量一定不低。那这些血液会跑到哪里去呢？
在给病人补液的同时，立马给病人联系了胸腹和盆腔的CT扫描。病人的血压慢慢的得到了回升。“一波未平，一波又起”。护士又来报，说病人全身开始抽搐了。病人有癫痫的病史，但是很多年没有发作过了，也不需要吃药控制。难道这低血压造成脑部缺血，诱发了癫痫？
来到床边时，病人仍旧还是抽搐。与其说这是抽搐，更准确的说是“手舞足蹈”，并没有抽搐相关的肌肉的强直表现。有什么简单的方法可以鉴别是真的癫痫，还是假性癫痫吗？在病人手舞足蹈的时候，我们将病人的双手拉起来，置于病人的脸部上方，让双手随重力自然落下，病人双手避开了脸部而缓慢落下。这个叫坠手试验（HandDropTest），可以在临床上快速简单的鉴别真假癫痫。病人没有在试验中出现打脸现象，提示病人的癫痫是假性癫痫。
在给病人补充了2升的生理盐水之后，病人的血压勉强达到了正常水平。出于对出血的担心，血压平稳之后，立马再次送了一个血常规。这次的血常规着实让大家大跌眼镜了。血色素在几个小时内从7.8掉到了4.5。虽然这里面有一部分大量补液而稀释血液的成分，但是这是非常显著的失血。临床上一个单位的红细胞一般是-毫升，按照这个估计，病人的失血量达到了1升左右。
血液，你去哪了？
这时候，及时输血非常重要，因为血色素低到一定程度病人便会出现休克，还可以引起心脏的缺血，造成心肌梗死。在征得病人及家属同意之后，立马给血库打电话，准备给病人输血。
CT扫描的结果怎么样，有找到出血部位吗？CT扫描不仅发现大量的腹腔内积血，而且还提示有癌症转移灶。肿瘤已经转移到左侧肾上腺（大小14x17mm）；肝胃相连的部位（大小为58x71mm），以及肝脏大量的转移病灶（见下图）。
肝脏肿瘤转移病灶，肝周大量出血可见
证实了腹腔内大出血的猜测之后，下一步关键是找出出血的部位。根据CT的表现，最大的转移灶在肝胃相连的部位，很有可能是肝脏转移灶进一步向胃部侵犯时，累及和破坏了一些动脉，造成的大出血。如何才能证实这种猜测，并且实施相应治疗呢？需要做剖腹探查吗，还是有其它微创的办法？
外科会诊医生在看了病人之后，认为病人的情况不太能耐受手术，放射介入科的微创动脉的栓塞（Embolization）应该作为目前的首选。在联系的放射介入部门之后，决定试一试微创的止血方法。
病人很快的被送到了放射科。一切准备就绪之后，放射科的医生通过右侧的股动脉，将导丝和造影剂的导管插入了病人的血管内。通过造影剂，医生成功地定位出病人出血的血管是远端左侧肝脏动脉的第二分支（distalhepaticartery,segment2）。图像提示局部仍旧在出血。然后，医生成功的用Geofoam直接将这个“肇事血管”给堵上了。这次的定向栓塞的介入治疗非常成功。之后，病人被收住到重症监护室（ICU）接受进一步的治疗。
是什么肿瘤恶性程度这么高？年纪轻轻就已经全身转移了？
白天，在和病人的肿瘤科医生取得联系之后发现，病人得的并非宫颈癌，而是非常少见的阴道黑色素瘤。病人正在接受放疗和免疫治疗。病人在一个多月前做过PETCT的扫描（主要观察是否出现全身的转移），结果仅显示有左侧盆腔淋巴结的肿大和对周围组织的侵犯。所以，病人对于阴道黑色素瘤的全身转移并不知情。如果是黑色素瘤的全身转移，一般来说，病人的预期寿命已经非常有限了。
她是一位有7个小孩的母亲，3个女儿，4个儿子。最年幼的儿子刚刚满一周岁不久。这个黑色素瘤全身转移的噩耗对她来说会是多大的打击，对这个家庭来说会是多大的创伤。我无法想象！
该不该把这个医学坏消息（Badnews）告诉病人？采用何种方式可以将对病人的心理打击降到最低？这里我们简单的做一些讨论。
什么是医学坏消息？
所有可以给病人带来负面情绪，甚至影响病人对未来的期望的消息，都可以称为医学坏消息。
拿著名的自行车手LanceArmstrong的话来说，就是在“我在年10月2医院，回来时已经是另一个人了”。这是在他被诊断为转移性睾丸癌之后的反应。类似的医学坏消息有很多，以下的一些供大家体会一下：
怀孕的妇女在做胎儿B超时，发现胎儿是死胎。
容易口渴的青年，一查血糖，发现是糖尿病。
身体好好的，结果年检却发现肺部肿块。
准备好去参加儿子的婚礼，结果突发心绞痛，需要放支架，参加不了儿子的婚礼。
……
年，美国医学联盟（AmericanMedicalAssociation）的医学信条里就提到：病人的寿命不仅仅和诊治有关；还和医生的言语和行为表现有关。这和之后大家熟悉的另一个信条不谋而合：偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
对于医学坏消息，医生需要如何合理地向病人通告（breakbadnews）呢？
医生除了有良好的沟通交流能力以外，还需要掌握一套方法。
这套方法简称“ABCDE”方案。
Advancepreparation：事先充分准备，包括给病人充分的时间、隐私的空间以及自身情绪上的准备；
Buildatherapeuticenvironment：创造良好的氛围，包括向病人自我介绍，家庭成员在场提供支持，明确告诉病人有医疗坏消息，了解病人想知道多少，必要时可以用些肢体语言安抚病人；
CommunicateWell：良好的沟通交流，包括了解病人对目前状况的认知，用通熟易懂的语言，按照病人的节奏，允许并为病人的哭泣提供支持，允许病人的提问；
Dealwithpatientandfamilyreactions：应对病人及家属的反应，包括评估病人及家属的情绪，表示同情，谈话中不要有争论或者批评的语调；
Encourageandvalidateemotions：鼓励和认可病人，包括了解这个医疗坏消息对病人意味着什么，提供切实可行的方法和建议帮忙病人达成他/她的目标。
另有一套常用的方法叫SPIKES模型，主要内容基本类似。
临床上也不是一味的按部就班，而是对这些方案的灵活应用。
一些常用的句式有：
Whathaveyoubeentoldaboutyourmedicalsituation?
（询问病人对自己病情的了解情况）
Whatisyourunderstandingofwhywedidthistest?
（询问病人对病情及相关检查的理解程度）
Wouldyoulikemetogivealloftheinformation?
（询问病人想多少程度的知道自己的病情）
Unfortunately,I’vegotsomebadnewstotellyou.
（让病人做好思想准备）
通告医学坏消息的目标是什么？
整个过程主要需要达到4个目标：
获得足够的病人的信息
告知病人所需要的信息
情感上的支持
帮助病人一起制定计划
“总是去安慰”不是一句空话，只有真正的站在病人的立场上，设身处地的理解病人，并且按照一套科学的方法，才能最大程度的达到“总是去安慰”的效果。
参考资料：
uptodate
wikipedia
HopkinsModules
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