患者男，71岁，因肢体无力伴谵妄2天入院。
家属叙述病情如下：
02.15日（入院前2天）患者无明显诱因出现谵妄，伴有定向力、注意力障碍，肢体活动不灵，无发热，无恶心呕吐，无抽搐发作。2周前患急性心梗，于当地给予“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯”等治疗。2月前有犬咬伤史，已接种疫苗，咬人犬未出现狂犬病症状。余既往史、个人史无殊。
查体：神志清，精神可，语言清晰，记忆力正常，计算力、定向力障碍，视野正常，双侧瞳孔、眼球活动无异常。右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射存在，颈部无抵抗，脑膜刺激征阴性，右侧肢体肌力4+级，左侧5级，右侧病理征可疑阳性，感觉查体对称，四肢腱反射（++）。
02.27日脑脊液压力cmH2O,
常规：白细胞3×10*6/l，红细胞2+
生化：总蛋白0.3；ADA1.1；乳酸脱氢酶21；氯；糖3.34
微生物：细菌、结核菌、隐球菌未检出，培养5天阴性，
PCR：EB、巨细胞病毒结果阴性
你方唱罢我登场，
下午老伴就住进来了
女性，72岁，主诉：双下肢活动不灵、小便失禁10天。
十天前无明显诱因出现双下肢活动不灵，小便失禁，无腰背疼痛，无发热腹泻，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无流涎。
既往冠心病史，脑梗死病史（无明显后遗症）。
查体：神志清，精神可，语言流利，记忆力减退，智能及定向力正常，视野正常，瞳孔、眼球活动正常，咽反射存在，鼻唇沟对称，伸舌不合作，面部及双上肢可见不自主震颤，颈部无抵抗，四肢肌力5-，肌张力略增高，病理反射未引出，感觉查体对称。
心理战--突破口
一名家属谨慎询问医保是否限制中毒、外伤的报销？
再次追问病史，告知有害气体中毒性脑病延误治疗的严重后果，其儿媳承认约1月前老两口曾因在相对密闭房间燃烧松塔取暖，两人同时出现一过性意识障碍、呕吐症状，家属发现后6医院行脑CT检查未见异常，一氧化碳定性阴性（未见报告单），没有住院及进一步高压氧治疗。
疑问
是不是一氧化碳中毒性脑病？
血管病变基础会不会影响脑缺血损伤分布模式和范围？
是否合并松香、松节油等燃烧后产生挥发性物质中毒？
问度娘松节油不良反应：
1.过敏反应：外用可致接触性皮炎。
2.毒性反应：
(1)消化系统：烧心，恶心，呕吐，腹痛。
(2)神经系统：头晕，头痛，畏光，烦躁不安，严重者可致平衡失调，四肢痉挛性抽搐，甚至昏迷。
(3)呼吸系统：呛咳，胸痛，吸入者可导致呼吸道损伤，吸入性肺炎，肺水肿。
(4)泌尿系统：膀胱刺激症状，血尿，蛋白尿，管型尿，酸中毒，甚至肾功能衰竭。
(5)其他：尚可见面色苍白，紫绀，心率加快，血压增高，血小板减少性紫癜等。
CO中毒
全世界每年大约有万人死于煤气中毒；死亡原因主要是封火不当。
CO中毒好发于中老年人；国外报道为2.8%～11.8%，国内报道的30例中50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高；
煤气中毒几乎不发生于10岁以下的儿童。
一氧化碳中毒性脑病---临床表现
临床特点：密闭空间的煤气接触史；临床以全脑神经系统障碍为主局灶性定位体征相对缺乏口唇呈樱桃红色。病人清醒后，多在2～3天恢复或接近正常，少数病人头晕、恶心持续7～10天。
根据临床表现可分为3级：
轻度：患者皮肤红润，感头痛、眩晕、耳鸣、恶心呕吐心悸、无力，可有短暂性的昏迷。
中度：可呈嗜睡状态，或浅昏迷；
重度：昏迷状态，病理反射阳性。
急性CO中毒性脑病的影像学特点
CT和MRI主要表现为脑白质内水肿和肿胀
--急性与亚急性期双侧大脑白质区脑水肿呈长T1与长T2信号
--以脑室周围白质为主
--2-3周开始消退
一氧化碳中毒性脑病---基本病理改变
CO中毒-低氧血症-脑组织缺血、水肿-
脑血管痉挛-出血及血栓形成
脑白质脱髓鞘病变
以基底节最重，可发生梗塞、坏死、软化
一氧化碳中毒性脑病---迟发性脑病
概念：
是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后经过数日到数周（约2-60d）的“假愈期”后，突然起病，表现为痴呆、精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病，起病多为发呆、缄默、表情淡漠、记忆力下降，语无伦次、迷途、易激惹、二便失禁甚至昏迷症状。
迟发型脑病50岁以上老人占66%，且年龄越大发病率越高；
CO中毒迟发性脑病的一般临床特点
假愈期为其特征性表现
假愈期（2—60天）患者表面上看似乎病情恢复，而实际上其病理变化仍隐匿性发展
迟发性脑病与年龄密切相关,中老年发生率高
CO中毒程度与迟发性脑病发病呈正比,中毒重者发病率高
皮质基底节变性及其影像学特点
皮质基底节变性是慢性进展性神经变性疾病，是一种少见的帕金森叠加综合征。发病年龄多在60—70岁，以不对称的肢体肌张力增高、失用、姿势异常为其临床特征。首发症状多为不对称性一侧上肢或手的笨拙、姿势异常。通常无自主神经症状。
影像学：CBD早期在CT、MRI常规影像学无特征性变化。MRI主要是排除其他疾病可能。典型期MRI表现为额顶颞叶萎缩，在壳核、苍白球可见T2高信号，呈“虎眼征”，考虑与局部铁沉积、胶质增生、轴突肿胀、神经元缺失空泡形成有关。PET可发现双侧不对称的大脑皮层、纹状体、丘脑代谢减低，对早期诊断帮助很大。
皮质基底节变性及其影像学特点
皮质基底节变性是慢性进展性神经变性疾病，是一种少见的帕金森叠加综合征。发病年龄多在60—70岁，以不对称的肢体肌张力增高、失用、姿势异常为其临床特征。首发症状多为不对称性一侧上肢或手的笨拙、姿势异常。通常无自主神经症状。
影像学：CBD早期在CT、MRI常规影像学无特征性变化。MRI主要是排除其他疾病可能。典型期MRI表现为额顶颞叶萎缩，在壳核、苍白球可见T2高信号，呈“虎眼征”，考虑与局部铁沉积、胶质增生、轴突肿胀、神经元缺失空泡形成有关。PET可发现双侧不对称的大脑皮层、纹状体、丘脑代谢减低，对早期诊断帮助很大。
Strokemimics
1.癫痫发作后的Todd’s麻痹：超过10%的癫痫会出现发作后麻痹，有研究显示Todd’s麻痹的症状缺损持续时间平均为s，若发生了强直-阵挛发作，持续时间可能更长。除了Todd’s麻痹，癫痫的发作形式还可以是全面性发作、发作后意识障碍、不自主运动、尿失禁，都可能被误诊为卒中。
2.败血症：大概占了12%的mimics，可为脑病的表现，比如昏迷、无力和言语障碍，可能基于神经炎性反应和血脑屏障的破坏；亦可表现为体温过高/过低，心动过速，精神改变等感染症状；脑脓肿、脑炎/脑膜炎则可能会出现局灶神经功能缺损的症状。发热，炎性指标的升高等实验室检查可以辅助诊断败血症，但是在一些老年人中这些急性感染的证据可能并不明显。
3.主动脉夹层：急性期病死率为18%~27%。胸痛是其重要首发症状，但并非所有主动脉夹层患者均伴有胸痛。30%主动脉夹层的患者有神经系统临床表现，可能和中枢神经系统低灌注、夹层血栓栓塞有关。在溶栓时间窗内入院的主动脉夹层病人，使用rt-PA可以增加夹层破裂、壁内血肿的风险，死亡率可达70%，应当避免。
临床上应该注意以下表现：低血压；上下肢体脉搏不对称，特别是右上肢脉搏或血压减弱或消失；胸背部疼痛；超声怀疑动脉存在壁内血肿、内膜瓣、假腔的患者，胸部CT应该进一步检查以确诊或排除主动脉夹层。
4.代谢紊乱：低血糖是最常见的代谢紊乱，急诊血糖测定和详细询问病史必不可少。
偏头痛等原发性头痛占了mimics的10%左右。头痛是缺血性卒中的一个常见症状，约27%的病人在卒中发作时出现头痛。典型的偏头痛以及有先兆的偏头痛并不难鉴别，但若头痛的同时，出现了神经功能缺损的症状，就很难和卒中进行鉴别了，如家族性偏瘫性偏头痛、伴神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增多症的头痛(HaNDL)等。
脑瘤脑部肿瘤有5%卒中样发作，一般不符合脑血管供血分布，一些累及皮层的占位效应不明显的低级别胶质瘤和亚急性期脑梗死在影像学上并不好鉴别。
脱髓鞘疾病
中枢神经系统脱髓鞘疾病，常见者如多发性硬化，具有病程的缓解和复发以及病灶多发性的特点，亚急性起病多见，急性和慢性起病少见。由于普通CT上显示单发或多发脑梗死灶，当患者有脑血管病危险因素，并以急性卒中样起病，尤其表现为运动障碍时，易误诊为脑卒中
MELAS
卒中样发作是MELAS的主要临床特征，也经常是诊断的主要原因。MELAS卒中样发作的特点是缺血梗死灶并不符合经典血栓形成或栓塞导致的脑卒中的常见血供分布区域
看似简单的病
有时候在临床中
却真假难辨
颇费一番周折
借我一双洞察的眼
让我看清疾病的本质
拨开迷雾一刹那
原来如此简单
突然想起一句诗
真到假时假亦真假到真时真亦假
我们无时无刻不在分辨着真假
又有多少疾病无解
学习学习再学习
积累积累再积累
总有一天所学有所用
--张传会
“急性起病”是卒中？
模拟干扰且慢定，
如何顺藤寻真凶？
病史询问重中重！
--郭伟宾
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[分群精彩发言汇总]
临床医学，临床就是多到病床前，去问问，去看看，去查查体，总会有意外的发现。见微知著！！！
---------------张传会
黄华生～医院：老年男性，亚急性起病，以智能障碍起病，伴有左侧肢体无力，片子广泛白质异常信号，定位广泛白质，定性上总体脑病，这么快起病考虑：1、感染脑病，2、免疫脑病，3、血管性脑病（CADASIL、瘘等注意），4、中毒脑病，5、其他：神经元核内包涵病……下来??弥散……增强……。CO中毒？老奶基本就是一氧化碳中毒了……老头还有得考究……努力问病史……。这个病人一开始就是个脑病，范围基本确立……就容易找到凶手。在免疫脑炎满天飞的年代……还是得保持大脑清醒……神经内科思维不能丢……
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郎继荣，医院：一氧化碳中毒迟发性脑病。
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余求医院神经内科：定位：右侧鼻唇沟变浅定位于左侧皮质脑干束，右侧病理征阳性、右侧肢体肌力差定位于左侧椎体束，定向力、计算力定位于额颞叶，综合定位于左侧大脑半球。定性：患者，老年男性，急性起病，临床表现为精神异常，伴肢体乏力，有发热，既往有心肌梗塞，有狗咬伤及疫苗接种史，头颅影像提示多发梗死病灶，脑脊液检查未见明显异常。1，脑血管病：缺血性脑卒中？静脉血栓？2，免疫性：脱髓鞘脑病？急性播散性脑炎？自免脑？3，感染：病毒？梅毒？
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林医院神内：首先他们考虑为同一种病。病因中，首先考虑感染，如螺旋体感染，其次是中毒。
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医院：个人意见！老年男性，急性起病！意识障碍伴有局灶体征！目前定位！皮层！锥体束！影像上没看见啥特殊的！脑脊液除了氯低一点，其他都基本正常！就是脑桥和延髓层面没看到！可是免疫治疗也无效！目前看需要考虑影像阴性脑卒中，自免脑，血管炎，副肿瘤，梅毒等等！不知道有没有相应的抗体！免疫治疗无效，血管炎，自免脑靠后考虑！筛查肿瘤，梅毒，复查影像看看！老伴也有症状了？那就只能是中毒和感染了！中毒可能性大！一氧化碳？老伴和老头出现症状时间不一样！老伴更早！老头症状重！挺有意思！
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医院神经内科：患者老年男性急性起病，伴意识障碍定位脑干和广泛大脑半球，1,感染，病毒，自免脑，and,2,血管病，3中毒。CO中毒脑病和迟发脑病?
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宋承伟，湖北宜昌市一院神内：定位大脑皮质、左侧内囊，定性代谢性脑病或中毒性脑病，自免脑等。
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医院郭伟宾：定位：额颞叶，左侧锥体束。定性：adem？自免脑？
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影像顾问赵海～佛山市一：有急性梗塞灶，小血管炎？
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[转播员]韩建鹏～医院神内：我也没看到dwi上的病灶，但是矢状位上t2高信号。
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刘志勤?医院神内：老年男性，急性起病，主要表现为右侧肢体力弱伴精神症状，查体认知，定向障碍，定位：右侧轻瘫-左侧锥体束，精神症状-颞叶；无明显血管病危险因素；定性诊断：血管病伴急性谵妄；需要除外免疫性血管炎？CAAri?2.免疫性疾病，自身免疫性脑炎，完善相应检查；3.代谢性疾病4.低氧血症？需要进一步明确；该病历书写有部分缺陷主诉出现谵妄（专业术语），不符合规范；2.治疗在未明确方向是贸然应用免疫治疗，有失严谨;
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医院神内：定位脑白质，左侧脑室后角，左内囊膝部，定性:脑血管病:血管炎，CVST。免疫性疾病:ADEM，自免脑中毒性脑病?
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医院神内：定位：左侧椎体束、皮层，定性：犬咬伤后先后出现心梗、脑梗，考虑免疫相关血管炎。
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曹黎明[群主]：定位：左侧椎体束、，右侧皮质脑干束，定性：血管病、炎性等。感染是不像。Flair看到似乎双侧脑室后角白质病变。起病想典型的脑血管病，但是DWI未见明确病灶。虽然免疫治疗效果不明显，炎性病变不排除，肿瘤也需筛查。DWI阴性的脑干梗死需排除。办法之一：复查DWI。虎眼征：CO中毒？应该是CO中毒。CO中毒的迟发性脑病可能。CO中毒的迟发性脑病可能。
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医院刘全生：老年男性，精神症状伴肢体无力，有心梗病史，考虑栓塞，脑炎，副瘤？病史中有狗咬伤历史，破伤风？狂犬病?
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张欽医院神内：定向力减退，右侧中枢面瘫，右侧肢体，定位：左侧皮质脊髓束，皮层，定性：急性起病，老年，首先考虑血管性疾病(特鲁索？)，其次有狗咬伤，狂犬脑病需要考虑，
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「医院杨锐：老年男性，急性起病，主要表现为谵妄伴右侧肢体无力，定位：高级皮层功能及左侧皮质脊髓束，定性：脑血管病，癔症？中毒？炎症，代谢？就像中毒了」
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「刘悦辽中医附二院神内：老年男性，急性起病，谵妄，右侧肢体无力。查体：右侧肢体肌力4级，右侧病理征可疑阳性。定位：广泛皮层，左侧皮质脊髓束，定性：1.血管病，2.感染（特殊感染）？3.免疫，4代谢？血管确实有些问题，但是二人同时发病几率太低。没有逻辑相关性。比较典型的磁共振表现。第一个老人家还是值得商榷的。」
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「医院神经内科：老年男性，急性起病，主要表现为谵妄伴右侧肢体无力，定位：高级皮层功能及左侧皮质脊髓束，定性：脑血管病？炎症？虫？皮层或皮髓交界，多发点状病灶。」
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「医院神经内科：老年男性，急性起病，主要表现为谵妄伴右侧肢体无力。定位：皮层左侧锥体束定性：心肌缺血心源性？自免？」
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「医院神内：我先说下哈。定位：双侧大脑皮层，左侧基底节区？定性：血管性？炎症？代谢性？从这个人心梗病史及MRA来看血管肯定不好，一定是血管性的么？狂犬我见过两个，躯体化障碍很严重，都没见局灶性神经缺损，这个视乎不好说哈。老伴双侧内囊对称性病灶，两口子一起发病，蛮像co中毒哈」
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「郭桂香-医院神内：老年男性，急性起病，表现认知功能障碍、精神症状、肢体乏力（根据体查应该是一侧肢体无力），无发热及脑膜刺激征，定位:大脑皮层（颞叶为主）、锥体束要，定性:感染性？免疫性？血管性（影像不支持）？这张是Flair不能肯定是新发梗死，患者两周前急性心梗，确实要先考虑血管病变，但MRI没有能解释临床症状的病灶。仔细看这张老头的白质内隐约可见病灶」
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「医院：MRI猫眼征，一氧化碳中毒？」
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「医院谢涛波：定位广泛大脑皮层，左侧锥体束，定性考脑脑梗死，病因不详」
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「[管理员]医院神内：苍白球病灶。CO首考虑。」
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「徐树军大庆l医院：CO中毒脱离接触后应该好转啊！」
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「王佩保定一中心神内：这个真得警惕狂犬病，见过类似脑梗死的狂犬病」碳氧血红蛋白，脱离环境几小时就测不出来了，只要吸氧就阴性了」泰安市，北方，2月份，夫妻同时，双侧苍白球」CO中毒常常伴有脑梗死，与中毒浓度，血管状态有关」猫眼出来了」CO中毒」
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「[管理员]医院：CO中毒迟发脑病了吧。」
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「谢兵兵唐工神内：右侧鼻唇沟浅，定位于左侧皮质脑干束；右侧肢体力弱、病理征可疑阳性，定位于左侧皮质脊髓束；头DWI示左侧内囊高信号，头CT未见异常高密度；脑脊液及常规化验无殊；定性首先考虑脑血管病，但病灶解释不了患者意识状态的问题，其次需要考虑特殊感染等」对，得问一下有没有恐氺、恐风
王佩保定一中心神内[强][强][强]」王佩保定一中心神内是的，解释不了意识状态的问题，我猜就是狂犬病」女性患者双侧苍白球病变」---------------
「医院神内：老年男性，心梗病史，被狗咬病史，谵妄，认知下降，肢体两侧肌力均差，左侧胼胝体缺血样改变。定位，左侧胼胝体体部，定性缺血？」对称性白质异常信号，co中毒？」季节不对吧？」
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「杜庆大庆医院：老年男性，急性起病，脑病样起病(定位于皮层或广泛皮层下)，伴有肢体无力(定位于左侧锥体束)，片子广泛白质异常信号(没有DW)，定性：1、感染(包括狂犬)2、AE，3、血管性，4、中毒或代谢，5、NllD弥散……增强……」中毒或感染可能大，影像是软化灶，因此不是急性。另外男患多发白质病灶，也支持迟发，发病时是二月份冬天，山东老师提供的病例，2月份山东烧什么」CO？」2人同时发病，支持感染和中毒，后者可能性大，发病季节+临床+影像支持中毒」很好的病例。并不高大上，但提供病例的老师进行了很好的临床思考和鉴别」
参与转播的老师：
李佳、王姗姗、张晓龙、郭继良、常红云、李超、薛慧如、张屏、曹黎明、李杰、张广会、刘宏、马欣、姜丽丽、许胜杰、谢静、张海东、孙德胜、许胜杰、林佳明、
---群主：杜明艳
参加总结的老师：
李锬、郭伟宾、王晖、张海东、杜明艳、常虹云、
--群主：陈峥、于小刚
编辑：伊万
??：（李神经青年论坛展播）假性卒中（strokemimics）--文岚
??：虎眼征：正常人有吗？虎眼征相关疾病？--张旭东
??：（原创）虎眼征--典型神经影像征一例
??：隐形杀手
一氧化碳CO煤气中毒的预防与治疗
??：一氧化碳（CO）中毒，隐形杀手，家破人亡
??：急性一氧化碳中毒---一命两伤，CO中毒后脑梗死，2周的MRI演变
??：如何进李神经会诊中心群？
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王涛张传会赞赏
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