病例双腔起搏器对高频心房事件诊断及

双腔起搏器对高频心房事件诊断及干预一例

李慧洋熊楠青罗心平等

患者男，58岁。因"反复发作性意识不清4个月"于年7月入住医院心血管内科。

入院前4个月运动时突发晕厥，约1min后自行转醒；入院前2个月无明显诱因再发晕厥，伴头部外伤，1min后自行转醒，入院1个月前于行走时再发意识不清，持续2min。醒后行走不稳，左眼偶有重影伴肢体麻木，饮水呛咳，来我院神经内科就诊。

当时查头颅CT未见明显异常，头颅磁共振（MRI）提示双侧额顶叶小缺血灶。

既往病史：高血压4个月。糖尿病20余年。

入院诊断：①短暂性脑缺血发作；②高血压；③2型糖尿病。

入院后行24h动态心电图检查为窦性心律，总心率次/23h，平均心率46次/min，最慢41次/min，阵发性房性心动过速（房速）共4阵，最长持续时间1h，偶发房性早搏（房早），部分见房室交界处逸搏心律。

行心脏电生理检查：测窦房结恢复时间，在次/min时为ms，次/min时为ms；高位右心房（HRA）S1S1递减刺激，文氏点次/min，房室结有效不应期（AVN-ERP）在ms，房室结相对不应期（AVN-RRP）在ms。HRA超速抑制刺激（Burst）未见房速、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤），右心室连续刺激未见室性心律失常。

检查结论：房室结功能减退，窦房结功能减退。同时行冠状动脉造影，冠状动脉未见明显异常。

考虑诊断为病态窦房结综合征，房室结功能减退。经讨论，属于起搏器植入的Ⅰ类适应证。由于存在潜在MRI检查的可能，患者与家属希望植入兼容MRI的起搏器，因此在局部麻醉下植入（A3DR01，美国美敦力公司）起搏器。术后起搏器感知及起搏功能良好，伤口无红肿。术后开始使用索他洛尔40mg，每日2次，随访24h动态心电图，提示房早次/24h，短阵房速1次。

40d随访，起搏器程控结果发现，高频心房事件（atrialhighrateepisodes，AHRE），其中房速/房颤事件66次，最高心房率次/min。最长持续时间s（图1）。考虑到已经使用索他洛尔治疗，遂根据患者既往监测结果，打开反馈性抗快速心律失常起搏（reactiveanti-tachycardiapacing，rATP）功能。

图d后随访部分房性心动过速（房速）/心房颤动（房颤）记录

术后3个月随访记录到共有17次治疗的房速/房颤事件（图2）。其中8次1阵ATP成功，7次多阵ATP成功（2~8次），2次ATP失败。第2次与第1次随访对比，房速/房颤时间由7.8%降至1.0%，每天平均房速/房颤时间由1.9h降至0.3h。rATP终止的事件占全部房速/房颤事件的88.1%。非持续性房速事件由21.4次/d降为1.1次/d。第2次随访未发作过超过12h的房速/房颤事件，10min的事件占2%。复查头颅MRI提示两侧额叶皮层下可见散在小点状MRI成像液体衰减反转恢复序列（flair）高信号（与上次检查相比未见明显变化），MRI弥散加权成像（DWI）未见明显异常高信号（图3）。随访中，患者未出现晕厥、意识丧失。

图2反馈性抗快速心律失常起搏干预记录及干预前后房速/房颤记录

图3头颅磁共振flair序列（左为起搏器植入术前，右为起搏器植入术后）

现代起搏器可通过预先编程的软件持续监测并描述较长时间的快速心房率，称为AHRE。AHRE一般指持续时间6min，临床上未被诊断为房颤的快速心房率。ASSERT研究报道提示起搏器检出的亚临床房性快速心律失常患者患房颤风险升高，且为脑卒中的独立危险因素。年（ESC）房颤管理指南提出，无房颤表现的患者如植入设备检测出AHRE，应在房颤治疗前行进一步的心电图检测（ⅠB）。

rATP是一种反馈性的抗快速心律失常起搏功能。把间期~ms的房性心律失常按节律规整性及心房率划分为不同分区，每分区均可给予一组ATP治疗以终止房速/房颤，每次分区转换后再给予一组ATP（图4）。MINERVA研究发现打开rATP可通过减少房颤的发作时间延缓房颤进程，其有效性是阵发性或持续性房颤减少的独立影响因子。ATP不能终止真正的房颤，但是能终止部分房速，在MINERVA研究中，有很多AHRE为折返性房速。

短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中在CHA2DS2-VASc中占2分，而心脏性脑卒中的预后较其他类型更为严重，而在时间窗内对患者进行取栓治疗可大大降低致死致残率。这意味着早期TIA诊断对房颤患者的重要性。头颅MRI检查DWI序列作为超早期脑卒中的有效诊断技术，是TIA诊断的主要依据。发病2.5h时房颤脑卒中患者的DWI即有特异性表现，对心脏性脑卒中的可能起到提示作用。临床研究表明，MRI兼容起搏器在实际应用中不受1.5TMRI的影响。因此对怀疑TIA病史患者应选用兼容MRI的起搏器以便完善MRI检查。我国起搏器患者对MRI检测的需求约14%。其中相当部分为TIA患者。此例患者即通过随访头颅MRIDWI序列，结果未发现新发急性脑缺血。

本例患者打开rATP不但使AHRE负荷下降，还使每阵AHRE持续时间缩短。快速心房刺激能终止折返性房速而不能终止房颤，但是通过干预，减少房速发作的持续时间，最终减少房颤的发生，可能是在房颤发作初期，ATP通过终止快速的异位活动或单环路折返等触发灶，阻止其作用于易发生折返的基质而预防房颤发作。

本例患者打开rATP后，有1次AHRE在次，ATP治疗后仍未被终止。该段AHRE平均心房率次/min，最高心房率次/min。可能发病即为房颤心律，且节律及速率反复在不同房速区（ATzone）反复转换，因而反复触发ATP。这一干预并不能转复心律且增加了起搏器的耗电。如今后在程序中设置增加每阵AHRE最大干预次数或最大心房率次/min停止干预等功能，或可减少ATP的不恰当发放。

图4反馈性抗快速心律失常起搏（ATP）干预（图示分区转换后末次ATP治疗将腔内心电图成功转为窦性心律）

参考文献略

来源：中华心律失常学杂志

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长按







































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