癫痫持续状态(Statusepilepticus,SE)是一种以反复或持续的癫痫发作为特征的病理状况,是癫痫最严重的表现形式。任何类型癫痫发作均可出现持续状态，特别是最常见的全面性惊厥性癫痫持续状态(generalizedconvulsionsstatusepilepticus，GCSE)可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤等导致不可逆的多器官损伤，残、死率都很高，是需要即刻救治的神经系统急症。
1定义
国际抗癫痫联盟(ILAE)年SE定义:癫痫发作持续足够长的时间或反复频繁的癫痫发作导致固定而持续的癫痫状况。大部分教科书上将一次发作持续时间规定为30分钟以上。年ILAE定义：癫痫发作持续足够长时间（大于30分钟）或频繁的反复发作而且在发作间期无意识恢复。年ILAE定义[1]：超过现患发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象，或反复的癫痫发作在间歇期意识没有恢复到基线期水平。新的定义模糊了绝对的时间标准，提出了相对的统计学意义上的持续时间概念。
目前学术界认为SE应根据不同的目的采用不同的定义描述。从临床急症救治的目的出发，SE应在惊厥持续5min即可确认;而对于以病生、流行病学和预后为目的描述时，则发作至少应持续20min[2]。癫痫是一种极为复杂的脑功能紊乱病理变化，分类、表现，诊断亚型很多，每一种类型都可以发展成为SE，因此广义的SE定义重点是持续和连续的时间性描述上面，包括了所有的癫痫类型。
目前临床上狭义的SE定义：特指SE临床分型中全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE)，表现为全身性强直、阵挛发作持续反复,发作间歇仍昏迷，持续时间超过３０分钟,并伴有高热、脱水等并发症，严重者致多器官功能不全或死亡。为SE临床最主要和最严重的亚型。
传统的SE定义强调持续的单次癫痫发作（主要指全身强直-阵挛性发作）30分钟以上。但SE作为急症，持续发作导致全身各系统损害甚至危及生命，因此近年来癫痫临床医师已对此提出异议，认为发作时间长于5min即可被认为是SE，因为很少单次癫痫会持续长于2min。
有关惊厥应达多长的时间才算CSE目前尚无一致意见。在20世纪70年代，Gastaut等[3]通过对多例癫痫病人的临床观察发现,绝大部分癫痫发作的持续时间约为1分钟。近年Theodore等[4]通过视频脑电图监测发现,继发性强直阵挛发作病人一次发作时间为62-秒,很少超过2分钟。因此90年代初许多学者就建议将SE发作时间的定义缩短至20分钟或10分钟[5，6]。
Lowenstein等在年[7]提出了新的SE临床操作性定义：年龄大于5岁，单次全身性惊厥持续状态(GCSE)持续时间超过5分钟；或两次及以上发作间歇没有恢复意识；或任何病人被送到急救室后仍在发作，即可定义为SE。如为部分性或非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)发作，或者年龄小于5岁患者仍按传统定义描述。我们认为此定义符合临床实践需求，具有实际的操作价值。
其原因第一,绝大部分全身强直一阵挛发作持续时间不超过5分钟。第二,癫痫发作多长时间能造成神经元不可逆损伤尚不确定。第三,典型的全身强直一阵挛发作持续时间超过5分钟就应该应用抗癫痫药物紧急干预。新的定义强调了发作持续的时间与危险性正相关,更重要的是,对于临床救治操作性和指导性更强。
有些患者短时间内发作频繁，但发作间期意识有恢复，生平体征平稳，称为连续性癫痫发作[8]。
有些患者无临床发作，但长程脑电监测下有持续或周期发作性痫性放电（棘-慢波）30分钟以上者，称为电-临床分离现象，又称为脑电持续状态或癫痫性电持续状态[8]。
2分类
SE和临床癫痫一样分类。根据有无肌肉痉挛抽搐，分为惊厥性(CSE)或非惊厥性（NCSE）癫痫持续状态两大临床发作类型。根据发作部位范围又可以分为全面(身)性和部分（局灶）性癫痫持续状态。
年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类[9]:①惊厥性SE:主要指强直-阵挛性SE、强直性SE、阵挛性SE及肌阵挛性SE,其中强直-阵挛性SE最多见,肌阵挛性SE相对少见;②非惊厥性SE:主要指失神状态,传统上多称为连续癫痫小发作、小发作持续状态、棘-慢波木僵或3Hz棘波SE;③部分性SE:包括局灶性运动状态、局灶性感觉性、部分性连续发作、扭转性SE;④其他类型:包括复杂部分性SE,如颞叶SE、精神运动性SE、癫痫性神游状态、偏侧性SE,如半侧阵挛持续状态、偏侧惊厥-偏瘫-癫痫性发作持续状态以及不能分类的SE。
年ILAE再次对SE进行分类[1]:①全面性SE:全面性强直-阵挛性SE、阵挛性SE、失神性SE、强直性SE、肌阵挛性SE;②局灶性SE:包括Kojevnikow部分性持续性癫痫、持续性先兆、边缘性SE(精神运动性持续状态)以及伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态。
在临床上，区分惊厥性或非惊厥性持续状态对于治疗上指导意义较大。惊厥性癫痫持续状态特点鲜明,临床医师既往对其认识相对深刻。NCSE则相反。国内外报道[10]非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)约占SE的20%-25%,但其临床表现多样,且症状、体征轻微,常合并其他综合征、被原发病掩盖、或误诊为其他疾病(如抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性脑病、癫痫后状态等)而延误合理的治疗,造成神经系统损害,甚至发生意外伤害或事故，因此在日常临床中需加以更多的
8.2.3.5在60min内应完成的治疗检查及处理：
①上述药物无效或疗效不佳，可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射，5～10mg/kg溶于5%葡萄糖20～40ml中，注射速度50mg/min，1/3的患者可在静注开始10min内停止发作；亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖ml中，缓慢静脉滴注；需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变，应心电监护下使用。
②利多卡因：mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射；可迅速控制发作，但维持时间较短，有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg·h)，静脉滴注；由于对心血管系统有明显抑制作用，最好在心电监护下用药。
③10%水合氯醛20～30ml保留灌肠，8～12小时1次，适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。
④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作，进一步联用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时，可考虑由麻醉医师气管内插管控制呼吸，对患者实施全身麻醉和应用肌松剂，麻醉深度可达3期4级。
⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。
⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查，有条件应进入NICU或ICU病房监护治疗，防治多系统并发症。
8.2.3.6在24h后应进行的治疗：
①发作完全控制24h后，意识清楚者可口服卡马西平0.1～0.2g，3次/d，或苯妥英(苯妥英钠)0.1g，3次/d；未完全清醒可鼻饲，1周后根据血药浓度调整剂量。
②适当选用钙离子拮抗药、能量合剂和神经细胞保护剂等，癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。
③控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持，早期常用苯巴比妥，成人0.2g肌注，3～4次/d，儿童酌减，连续3～4天；并根据癫痫类型选择有效口服药(早期可鼻饲)，过渡到长期维持治疗。
④癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病识别和纠正可能的促发因素，应按时服药，不突然停药和减药，生活规律，应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作。
癫痫持续状态-治疗
8.3 难治性癫痫持续状态的治疗
难治性癫痫持续状态(refractorystatusepilepticus,RSE)是指足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物,1h后仍不能控制惊厥发作,则为难治性癫痫持续状态[21],治疗应已使用全身麻醉，控制呼吸,必须在ICU监护下进行,并持续脑电图和脑功能监测,随时观察麻醉下惊厥控制的情况,在惊厥控制后,至少维持2h,再缓慢撤药。常用药物有①硫喷妥钠[22]:为速效巴比妥类药物,在其他药物无效时试用。静脉注射或肌注开始缓慢静注,每次剂量4mg/kg,少数可为8mg/kg,最大不超过10mg/kg;静注速度2～8mg/min(或1ml/min)。之后将硫喷妥钠用10%葡萄糖溶液稀释成1%～2%溶液,2mg/min滴注,至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的不良反应,事先必须气道控制，备好气管插管或呼吸机,随时准备呼吸支持的抢救。②异丙酚(propofol):自90年代后期开始用于控制难治性SE,其疗效逐渐得到重视,目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE[23]。用法:首先以mg静脉缓推,至少5min以上,然后以2mg/kg/h静脉滴注维持。使用前必须做好呼吸、循环支持的准备。
若药物治疗仍不能控制癫痫发作,可考虑手术切除致痫灶以挽救患者生命。致痫灶定位需结合临床症状、脑电图、结构成像(MRI)及功能成像(SPECT、PET)结果进行综合分析[24，25]。手术后仍需进行脑电图监测,如脑电图监测无痫样放电,亦无临床发作,仍需口服抗癫痫药1年以上。
非惊厥性癫痫持续状态的治疗同惊厥性持续状态一样要遵循原则,早期、长程、首剂足量、规律治疗等,否则会造成难治性癫痫或反复多次发作,造成大脑不可逆损害,从而影响患者生活质量。大多数NCSE中典型失神发作持续状态口服苯二氮卓类有效,部分患者有必要静脉给药。建议任何情况下都不予麻醉治疗。首选静注苯二氮卓类,最常用氯羟去甲安定(罗拉安定),如无效,静注磷酸苯妥因、苯妥因、或丙戊酸,如对一、二线药物耐药,则考虑单用或联合使用麻醉剂,或直肠给药。防止复发首选丙戊酸。部分患者应持续EEG监测。目前为止,对NCSE标准化治疗尚未确定,需更多动物模型及临床对照试验。
治疗过程中的反馈评价：推荐脑电图监测，在脑电图监测过程中，不应延迟治疗；如临床发作停止，意识恢复，则不需脑电图监测；如发作已停止，而意识状态未恢复，应脑电图监测，以明确引起发作的放电是否停止。
总之，SE是一种需要立刻、积极治疗的神经科急症,临床医生应及时准确诊断SE、正确掌握SE的药物治疗、合理用药、去除诱因,采用综合措施,尽快、尽早、有效地终止发作,预防复发。
9预后及预防
9.1预后
SE的死亡率一般为8%-32%。死亡的重要危险因素包括高龄、发作症状、病因和持续时间。SE在抗癫痫药物被广泛应用前其病死率为10%～50%。至今其死亡率仍高达13～20%左右，特别是难治性GCSE，可高达30～50%，应充分重视其诊断及处理。
①全身惊厥性癫痫持续状态(GCSE)预后：GCSE的残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因，但同时也会因为治疗不充分而大大增加。最近的ＳＥ死亡率报告是13%～20%，残障率是5%～50%。②复杂部分性发作持续状态预后：CPSE的长期预后和病因相关。③非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)预后：取决于病因和发作类型。典型NCSE预后较好，虽然很少引起死亡,但很多患者在NCSE后会产生长期的认知功能障碍。如果NCSE发生在急性脑疾病，如外伤、中风或新陈代谢紊乱诱因时，则预后明显变差。④单纯部分发作持续状态(simplepartialstatusepilepticus，SPSE)预后：SPSE的死亡率和残废率是最低的。⑤肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonicstatusepilepticus，MSE)预后：原发性ＭＳＥ的预后较好，而继发性的较差。⑥难治性癫痫持续状态：难医治癫痫持续状态的结果非常差：死亡率几乎达到30～50%，只有少部分的病人能回到他们发病前的功能状态。一般来说，难医治癫痫的死亡率与高龄、病因、持续时间、急性病生改变和慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）系统评分有关。
目前SE虽然有很多治疗方法,但残死率仍然较高。大多数死因为延误治疗,其次是由于脑功能的严重受损及呼吸循环衰竭。此外,由于γ-氨基丁酸抑制不足或NMDA受体过度激活,使SE后慢性脑退行性病变、脑萎缩、局灶神经症状发生率明显增加。出现不同程度的智力、精神、运动方面的功能障碍。因此,对于SE患者迅速有效地控制其发作,及时发现原发病,并积极治疗原发病是治疗成败、减少致残和死亡的关键。
9.2预防
SE的预防非常重要。不仅涉及医学领域，而且与社会支持因素相关。预防SE应从三个方面着手：一是防治病因，预防SE的发生；二是从速控制发作；三是减少癫痫对患者躯体心理和社会的不良影响。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。对低龄儿童及老年患者及家属需加强宣教，提高治疗依从性，避免治疗、生活方式改变诱发SE。
10总结与展望
癫痫持续状态是一种需要立刻、积极治疗的医学急症。治疗目的是尽快制止发作，保护神经元免受发作损害以达全面康复。治疗应按照指南循序给药。ＳＥ治疗方法很多，但仍缺乏细化的指导各种亚类型发作治疗的一级证据，仍需一批高质量、大样本的临床随机对照试验，并在此基础上制定更科学的ＳＥ治疗指南，指导临床实践。
SE的快速诊断有效的诊断治疗是得到最佳预后的关键。标准化诊疗方案有利于总体预后的改善。NCSE在急性脑损伤或手术病人中的发生，远比我们想象的多。如何早期正确的诊断治疗NCSE，需要进一步探索，加深理解。
目前临床脑血流量、脑组织含氧量、脑代谢/能量测定、颅内压监护、长程视频脑电图、及fMRI、PET、SPECT等技术方法发展迅速。针对SE临床和基础研究，这些技术的应用会帮助我们更有效的早期正确诊断、治疗和预防癫痫持续状态。
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