在年中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，医院神经内科、南京大学神经病学研究所的刘新峰教授带来题为“缺血性卒中的早期血管再通治疗”的精彩讲座，重点就卒中急诊处理的主要热点问题展开了讨论。
一规范（严格的术者及手术机构资质认证）年，Interventionalneurology杂志连续两期发表了一个国际共识，即脑血管病神经介入医师培训指南，该指南提出了一些基本要求和规范：
SVIN-急性脑血管病再通治疗术者基本要求
①成功再通率（mTICI2bor3）不低于60%
②术中新的血管供血区梗死占比低于15%
③术后症状性脑出血发生率低于10%
SVIN-卒中中心基本要求
①卒中小组全天候待命，15分钟内亲自或远程医疗（电话或电视电话）
②30分钟内即可到位的神经介入医师
③全天候可用的CT和CT血管造影，MR和MR血管造影，经导管血管造影
④30分钟内可提供神经外科手术
⑤全天候待命的神经ICU和可在30分钟到位的神经科医师
⑥同时处理两个急性LVO患者的能力，2名随时可供动员的神经介入医师
⑦每年最少30例血管内取栓病例
二院前（减少延误，改进转运方式的新方法）如何改善时间的延误是一个永恒的话题。年Neurology杂志发表了一项研究表明，对于取栓患者，每减少一分钟的治疗延误，额外获得无障碍生存时间4.18天。这至少告诉大家，时间是非常重要的。
移动卒中单元（MSU）是减少时间延误的一个解决方法。年Circulation杂志发表的一项研究显示，MSU的参与能够将发病1h即接受静脉溶栓的人群比例由6%提升至43%；使得患者90dmRS3分的概率提高3倍，降低80%的死亡率。
院间转运模式改进也很重要。初级卒中中心接诊至高级中心接收患者的转运过程中，初级中心溶栓后的反应时间，尤其是工作日救护车辆的准备时间亟待缩短。此外，要社会性推广心脑血管疾病转运及处理模式，做到关键时间节点不因时因地而异，完善异地质量控制。
三评估（血管再通时间窗拓展的新证据）今年年初，年版美国急性缺血性卒中早期管理指南发布。本指南细化了可回收支架机械取栓需满足的条件，且增加了特定患者卒中后6-24小时内进行机械取栓的指导意见。
?缺血性卒中早期介入适应症（）：
①卒中前mRS2分
②ICA或MCA近端闭塞所致卒中
③年龄≥18岁
④NIHSS≥6分
⑤ASPECTS≥6分
⑥股动脉穿刺能在发病6h内实施
?发病6-16小时以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循环大血管闭塞，且符合DAWN和DEFUSE3标准，推荐实施血管内再通治疗。（I,A；新增）
?发病6-24小时以上的急性缺血性卒中患者，其原因是前循环大血管闭塞，且符合DAWN标准，实施血管内再通治疗是合理的。（IIa,B-R；新增）
DAWN研究
DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究，旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。
DAWN研究纳入标准：
?ICA或MCA近端闭塞所致卒中
?年龄≥18岁
?卒中前mRS2分
?CT所见梗死区不超过MCA灌注区的1/3
?股动脉穿刺能在发病6-24h内实施
?临床和影像间存在不匹配
结果提示，在急性缺血性卒中发作后6-24小时内，临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中，血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。
DEFUSE3试验
DEFUSE3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。
DEFUSE3试验纳入标准：
?卒中前mRS2
?ICA或MCA近端闭塞所致卒中
?年龄在18-90岁
?NIHSS≥6分
?股动脉穿刺能在发病6-16h内实施
?影像检查存在梗死-灌注不匹配
结果提示，对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后6～16小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。
四术前（麻醉方式及治疗模式的选择争议）目前来讲，局麻比全麻更简单、方便，也有相对多一点的证据支持局麻，但是全麻也是不错的，这需要具体问题具体分析且根据团队的要求去选择。
表1局部麻醉的优势和劣势
五术中（血管内治疗的新器械和新技术模式）在器械方面，国内比美国要落后两三年。Sofia中间导管于年被FDA批准用于颅内取栓，可在导管尾端直接连接抽吸装置，且柔韧性较高，其作为中间导管能够极大丰富术中选择。
ADATP技术本身是FAST技术的改进类型，都是通过中间导管的抽吸作用达到血管再通的目的，其理论上具有对血管损伤较小，操作简便的作用。
在回拉血栓的过程中，血栓可能会进入对侧血管中，这时应用双支架技术更可能将血栓一次性拉出来。此外，年的一项研究发现，在大多数病例中，多模式操作方法（ADATP技术配合Solumbra,Stent-retriever）能达到最佳再通效果。
六来自中国真实世界的声音（ACTUAL）年急性前循环缺血性卒中血管内治疗注册研究（ACTUAL）发表于Stroke杂志，纳入年1月至年6月之间来自我国21个脑血管病中心的例患者。
ACTUAL研究再通率和良好功能预后与其他研究比较几乎一致，再通率约为80%，良好预后率为44%。尽管我们的器械没有西方国家那么多，但是我们中国神经介入医师的手技和学习能力是很强的。
不过在症状性颅内出血方面，ACTUAL研究达到15.5%，而美国最高的是9.9%，这与亚洲患者脑血管动脉粥样硬化性狭窄比例较高有一定关系。90天不良功能预后的危险因素有很多，包括高龄、严重卒中、OTT6小时、未成功再通、侧支循环不良、大梗死核心、sICH、获得性肺炎、基线血糖升高等。因此，取栓后的管理也很重要。
七总结?超急性期大血管闭塞性脑梗死血管内治疗疗效确切
?结合临床的影像筛选有利于个体化血管再通病例选择
?影像-导管室-医院内流程建立
?各种硬件软件方面的提升在近年也成为研究焦点，期待新的突破
?围手术期抗栓、抗凝、抗炎及改善脑血流等药物使用有待探索
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