肺部结节、肝弥漫性病变——胸痹，胁痛（胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞痰阻）案
罗某某男59岁广东市东莞市人工人
年4月17日初诊：
主诉：胸闷气短咳嗽伴右胁下疼痛一月余。
现病史：患者约1月前无明显诱因下出现胸闷，呼吸气短，咳嗽，伴右胁下疼痛，痰呈白色粘液状，量多，无脓血腥臭痰、泡沫样痰，无畏寒肌肉关节酸痛，就诊于当地社区门诊（具体不详），经治疗自述症状无明显改善，病情进一步加重，自觉胸闷加重，呼吸不畅，且咳嗽较前频繁，咳痰增加，并有右胁下疼痛。医院检查：胸部X-ray提示：双上肺少许增殖灶，主动脉硬化，胸椎退行性变；B超提示：肝弥漫性病变；肝功能检查基本正常。现患者要求中医治疗，遂至本门诊部就诊。
刻下症见：口唇紫暗，面色青滞，胸闷气短，咳嗽痰多，呼吸不畅，呈阵发性连声咳，痰白色粘液状，右胁下疼痛，纳差，眠可，大便干结、2-3日一行，舌紫暗苔白腻，脉弦细。
西医诊断：肺部结节，肝弥漫性病变
中医诊断：胸痹，胁痛
辨证：胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞痰阻
治法：温阳化饮，宣肺化痰，疏肝行气，祛瘀散结
处方：
瓜蒌30克薤白12克法半夏12克枳实12克
桂枝12克厚朴12克柴胡12克白芍15克
陈皮12克茯苓15克紫苏子12克白芥子12克
青皮12克香附12克丹参15克椒目12克
川贝母12克夏枯草15克水蛭10克土元10克
葶苈子12克生姜10克大枣15克炙甘草10克
用法：七剂，水煎服，早晚饭后服。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣、油腻、煎炸、海鲜类等食物。
年4月24日二诊：
患者服上方后，胸闷气短，呼吸不畅较前好转，咳嗽痰多，右胁下疼痛均减轻，精神改善，纳睡尚可，大便改善。舌紫暗苔白稍腻，脉弦滑。
辨证：胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞痰阻。
治法：温阳化饮，宣肺化痰，疏肝行气，祛瘀散结
处方：
瓜蒌30克薤白12克法半夏12克枳实12克
桂枝12克厚朴12克柴胡12克白芍15克
陈皮12克茯苓15克紫苏子12克白芥子12克
青皮12克香附12克丹参15克椒目12克
夏枯草15克水蛭10克土元10克葶苈子12克
生姜10克大枣15克炙甘草10克重楼15克
半边莲15克
用法：二十付，服法、医嘱如前。
年5月15日三诊：
患者服药后，患者胸闷、气短、呼吸不畅较前明显减轻，偶有咳嗽咳痰，右胁下疼痛缓解，精神可，纳眠佳，二便尚调。舌稍暗苔白，脉弦滑
辨证：胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞痰阻。
治则：温阳化饮，宣肺化痰，疏肝行气，祛瘀散结
处方：
瓜蒌30克薤白12克法半夏12克枳实12克
桂枝12克厚朴12克陈皮12克茯苓15克
紫苏子12克白芥子12克青皮12克香附12克
丹参15克椒目12克夏枯草15克水蛭10克
川贝母12克土元12克重楼15克半边莲15克
白花蛇舌草30克杏仁12克生姜10克炙甘草10克
用法：二十付，服法、医嘱如前。
年6月14日四诊：
患者服药后，胸闷、气短、呼吸不畅悉数缓解，偶有咳嗽咳痰，右胁下偶有疼痛，精神可，纳眠佳，二便调。舌稍暗苔白，脉弦。
辨证：气滞痰阻夹瘀
治法：疏肝解郁，行气化痰，活血化瘀
处方：
柴胡12克香附12克陈皮12克枳壳12克
川芎12克白芍15克炙甘草12克丹参15克
川贝母12克杏仁12克紫菀12克百部12克
炮姜10克重楼20克半边莲20克
白花蛇舌草30克土元12克三七10克三棱12克
莪术12克蒲黄12克(包煎）五灵脂12克
用法：二十剂，服法如前
患者服药后已无胸闷，气短，咳嗽愈，偶有右胁下疼痛不适，纳眠佳，二便调。嘱咐继服上方十付。
患者于年6月22医院检查：辅查：胸部X-ray提示：右第5前肋重叠处结节杨影，考虑乳头影，待排肺结节；B超提示：肝实质回声增粗；肝功能检查基本正常。
患者以“胸闷气短咳嗽”为主要症状，伴右胁下疼痛，患者初来见其咳嗽不断，易误以“咳嗽”论治，其实不然，患者胸闷、气短、呼吸不畅明显，伴右胁下疼痛，余以“胸痹（支饮）”
论治：患者胸阳不振，肺失宣降，气滞痰阻，故而胸闷气短，呼吸不畅；痰饮为有形之邪，为险邪，郁久痰凝，气机受阻，肺失宣发肃降，通调水道功能，则咳嗽频发，因此痰饮已成。气机运行进一步受阻，又加剧胸阳不振，肺失宣降，互为因果；其气滞痰阻日久，气血运行不畅，久而成瘀，故其舌质紫暗。
综上而论，其证型为：胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞痰阻。
思之，治以温阳化饮，宣肺化痰，疏肝行气，祛瘀散结，佐以活血化瘀，拟“瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤合四逆散”合方加减，瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤通阳散结，祛痰宽胸。则痰湿之邪自除；其胸阳不振，水饮内停而成支饮，故以葶苈大枣泄肺汤泄肺中水气；四逆散行气解郁，通畅气机，以助行气化痰除湿。
患者三诊服方四十余剂而诸症自除，后胸片提示肺部结节基本消除，收效令人满意。
四诊为著重处理“肝弥漫性病变”情况，其肝失疏泄，气滞血瘀，而见此之症，治以疏肝行气，活血化瘀，佐以软坚散结，后B超提示肝实质回声增粗，提示肝脏病变明显改善，结果令人满意。
辨证论治是中医诊治疾病的核心，此病案“胸痹(支饮）”论治，不拘泥与现代医学冠心病，心肌缺血，心肌梗塞相比较，胸痹（支饮）不等同于冠心病，心肌梗塞；痰湿内蕴引起咳嗽为标，本在胸阳不振，肺失宣降，肝失疏泄，气滞阻痰。
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