作者：林攀，黄志珍，丘智煌，郑文富，何祥盛
病例介绍
患者，女，48岁。因“突发左侧肢体麻木无力4.5h”于年4月5日就诊于医院神经内科。入院前4.5h，患者排便时突发左侧肢体麻木无力，伴有一过性言语表达困难，伴有头痛、头晕。无意识不清、肢体抽搐，无视物模糊、复视，无吞咽困难，无胸闷、胸痛等不适。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、卒中病史，无烟酒嗜好，否认脑血管疾病家族史。
入院查体：右上肢血压/90mmHg，左上肢血压/85mmHg。双侧颈动脉、眼动脉、锁骨下动脉听诊区未闻及杂音。心律齐，未闻及杂音。神经系统查体：嗜睡，查体尚合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称迟钝，双侧病理征未引出；深感觉正常，左侧偏身痛觉减退，共济运动欠合作，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：4分。
辅助检查：血常规、尿常规、便常规均正常。生化全套：葡萄糖4.82mmol/L，总胆固醇5.27mmol/L，低密度脂蛋白3.60mmol/L，C反应蛋白5.95mg/L。D-二聚体2.mg/L。同型半胱氨酸、心肌酶学检测正常。甲状腺功能、血细胞沉降率、类风湿因子、抗链球菌溶血素O均正常。人免疫缺陷病毒抗体、甲苯胺红不加热血清试验、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体、抗Smith抗体、抗干燥综合征-B抗体、抗干燥综合征-A抗体、抗合成酶综合征的标记性抗体等自身抗体检查均阴性。反常性栓塞风险量表（RoPE）评分：8分。
头部计算机断层扫描（CT）（-04-05）：未见明显异常；年4月6日复查，可见右侧基底节区及右颞枕叶急性梗死灶。
经颅多普勒超声（TCD）（-04-05）：未见异常脑血流频谱。
颈部血管彩超（-04-06）：①右侧椎动脉颅外段发育不良并流速较低；②双侧颈动脉、左侧椎动脉颅外段未见明显异常。
头颅磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）（-04-06）：①右侧丘脑及右颞枕叶多发急性期脑梗死；②右侧椎动脉较左侧细小（图1）。
对比增强经颅多普勒超声（c-TCD）（-04-08）：支持右向左分流（固有型、大量）（图2）。
心脏彩色超声（-04-08）：卵圆孔未闭，直径约7mm（图3），右房、右室轻度扩大，三尖瓣轻度反流，肺动脉压力约28mmHg，左室收缩功能正常。
双下肢静脉彩超（-04-11）：①右下肢肌间静脉多发血栓形成；②左侧下肢深静脉未见明显血栓。
入院诊断：
缺血性卒中
右侧丘脑及右颞枕叶
反常性栓塞
卵圆孔未闭
右向左分流（固有型、大量）
治疗经过：入院后予“尿激酶万U”静脉溶栓治疗，急性期予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。年4月11日行双下肢静脉彩超发现下肢静脉血栓后改用利伐沙班10mg1次/日，口服抗凝治疗，医院行卵圆孔封堵手术，并嘱其坚持口服抗凝剂直至手术。年4月25日患者至福建医院心外科行经皮卵圆孔封堵术，术后复查心脏彩色超声示：封堵器在位固定，周边未见残余分流（图3），继续予抗血小板聚集等治疗，随访至年6月30日，病情稳定。
讨论
反常性栓塞是指源于静脉系统的血栓通过心脏或肺脏水平的分流到达动脉系统并导致脏器的损害，其中以脑栓塞多见。反常性栓塞的形成条件一般需要以下3点：①来源于右心或静脉系统的血栓；②心脏内缺损或肺动静脉瘘并导致右向左分流的发生；③动脉栓塞的依据。本例患者具备了上述静脉系统血栓、心脏内右向左分流、动脉栓塞3个重要条件，因此，诊断为反常性栓塞。患者的起病方式特殊，用力排便等同于完成标准的Valsalva动作，因此，在发病机制上，能够解释发泡试验静息时几乎不产生右向左分流，而Valsalva动作时出现雨帘级大量分流的特征。心脏彩超证实了该患者是卵圆孔未闭导致的右向左分流。正常情况下，左房压力高于右房，原发隔压迫继发隔使卵圆孔关闭。但是，当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右房压力一过性高于左房，可出现通过卵圆孔的右向左分流，此时，静脉系统的血栓或心腔内栓子就可以通过未闭的卵圆孔从右心系统直接进入左心系统，导致体循环栓塞。
卵圆孔未闭所致的心脏右向左分流是反常性栓塞的重要原因，它的存在使隐源性卒中相对传统卒中的发生风险增加2倍以上。c-TCD有助于寻找隐源性卒中的病因，是一种快速、无创、简便、廉价的检查，被认为是诊断右向左分流最敏感的方法之一，故临床上c-TCD可作为右向左分流首选的筛查手段。但由于c-TCD难以定位分流的来源，缺乏诊断特异性，若要确诊卵圆孔未闭还需借助心脏超声或经食管超声心动图及声学造影检查。本例患者因卵圆孔较大，尽管普通的经胸超声心动图敏感性较低，仍可被检查发现。有研究显示，直径4mm的卵圆孔，发生脑缺血事件的风险明显增加。
本例确诊为反常性栓塞，还有一个重要依据是下肢静脉彩超发现有静脉源性血栓。通常情况下，临床上怀疑为反常性栓塞的患者，下肢深静脉和盆腔静脉血栓的发生率却并不高，考虑原因可能为：①与超声等通常的检查方法难以发现较小的血栓有关，需行静脉血管造影明确；②栓子主要来源于未闭的卵圆孔处形成的原位血栓。
对于卵圆孔未闭伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中患者，我国卒中二级预防指南推荐抗凝治疗，并可考虑行卵圆孔未闭封堵术。中国心血管专家共识建议，卵圆孔未闭并发不明原因卒中、短暂性脑缺血发作者，往往合并中有大量右向左分流或深静脉血栓，推荐行卵圆孔封堵术。本例患者存在下肢静脉血栓，在用力排便时发生右向左分流，栓子通过卵圆孔进入动脉系统，证据充分，故应当积极治疗卵圆孔未闭。
关闭卵圆孔的方法主要有外科手术修补和经皮封堵两种方式。因外科修补需患者承受开胸手术、体外循环的痛苦，随着医疗技术的发展，大部分外科修补卵圆孔已被经皮封堵所替代。经皮卵圆孔封堵术目前已成为一项常规、低风险的治疗措施，在有经验的中心进行手术，其风险可低于1%，手术甚至可于门诊进行。该患者手术指征明确，经皮卵圆孔封堵治疗手术顺利，至今病情稳定，有待后续的随访报道。
来源：中国卒中杂志，年第12卷第5期
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