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手术笔录左颈总动脉长段闭塞复合手术开通术

第十一期

作者

莫大鹏，张东，王菁，石光，霍晓川等

医院介入神经病学科

前言

复合手术是在实时影像学的指引下，采用介入技术和外科技术联合治疗复杂疾病，以达到减少创伤、缩短手术时间、提高复杂病变治疗的安全性和效果。本期介绍一例颈总动脉长段闭塞患者，复合手术开通颈总动脉闭塞段的手术过程，体现手术和介入的协同作用。

病例详情

基本信息

患者，男性，64岁。

主诉：间断头晕4年，体检发现颈动脉闭塞4个月。

现病史

患者4年余前无明显诱因出现头晕，程度较轻可忍受，伴双下肢轻度无力，未予重视。4个月前体检行颈动脉超声示颈总动脉闭塞，医院行DSA，提示颈总动脉闭塞，为求进一步诊治来我院就诊。

既往史

高血压病2年。

个人史

吸烟史40余年，10支/日以上；饮酒史数十年。

查体

Bp/75mmHg，P83次/分，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。神经科查体（-）。NIHSS评分0分，mRS评分0分。

化验检查

血常规、凝血四项均未见异常；生化全项：TG1.93mmol/l，总胆固醇3.68mmol/l，LDL-C2.2mmol/l；丙氨酸氨基转移酶.6U/L。

入院后给予双抗血小板（拜阿司匹林mgQd+氯吡格雷75mgQd）、降压（氨氯地平5mg1/日）治疗；

因肝功异常，暂停降脂，给予静点保肝药物。

入院后检查

颈部CTA（-07-20）：左颈总动脉闭塞可能性大；左颈内动脉、左颈外动脉及分支左大脑中及大脑前动脉显影浅淡，局部显影欠清；右椎动脉纤细，局部显影淡，显示欠清。（图1）

颈部血管彩超（-7-23）：左侧颈总动脉斑块形成（近心端考虑血栓性闭塞，中段至分叉处考虑颈动脉斑块导致闭塞），由侧支向颈外动脉及颈内动脉供血；左侧颈总动脉分叉至颈内动脉起始处重度狭窄（70-99%），远端流速减低；左侧颈总动脉中段至分叉处斑块内大量新生血管，考虑斑块易损；左侧椎动脉内径细，流速低，阻力指数增高，考虑远端病变；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。

头颅CT（-7-24）：左侧额叶软化灶（图2）。

头颅CTA（-7-24）：左侧颈内动脉及左侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉显影浅淡；右侧椎动脉纤细、迂曲，间断缺失；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化（图3）。

头颅CTP（-07-24）：左侧额叶灌注区缺损，其余左侧额颞顶叶基底节（左侧大脑前、中动脉供血区）低灌注，MTT、TTP延长，CBF降低，CBV大致正常。（图4）

DSA（-07-25）：颈动脉系统右侧颈总动脉造影，可见前交通动脉开放，左侧大脑前动脉自A2段以远显影浅淡；右侧颈外动脉通过右侧上颌内动脉及咽升动脉向左侧颈外动脉吻合支代偿供血，并逆向代偿左侧颈总动脉分叉处及左侧颈内动脉显影；右侧颈外动脉通过右侧脑膜中动脉向左侧颞浅动脉并逆向向左侧颈外动脉及左侧颈总动脉分叉处代偿显影（图5）；左侧颈总动脉分叉处近端未见显影；左侧颈总动脉造影可见自起始段闭塞，残端内可见少量线样血流。（图6）

椎基底动脉系统DSA显示右侧椎动脉各段全程纤细（图6）；可见左椎动脉通过颈部肌支至左侧枕动脉及左侧咽升动脉代偿左侧颈外动脉；左侧甲状腺下动脉通过左侧甲状腺上动脉代偿左侧颈外动脉，并皆逆向代偿左侧颈总动脉分叉处及左侧颈内动脉显影；左侧后交通动脉开放，代偿左侧大脑前动脉及大脑中动脉浅淡显影（图7）。

诊断

1.左侧颈总动脉闭塞

2.高血压2级很高危

3.陈旧性脑梗死

手术指征

患者表现为间断头晕不适；彩超、CTA、DSA提示左侧颈总动脉闭塞；CTP示左侧大脑半球灌注较对侧差。

治疗过程简述

造影后由神经外科医生全麻下行左侧颈总动脉闭塞开通术：沿颈部皮肤斜切口切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘分离，显露颈动脉鞘，纵行切开颈动脉鞘，显露颈总动脉，向上分离显露颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，分别环绕皮筋控制。显微镜顺序阻断颈外动脉、甲状腺上动脉、颈内动脉，尖刀纵行切开颈总动脉及颈内动脉约6cm，见动脉壁变薄，内有硬化斑块，黄色、混合性斑块，斑块中心可见质软豆腐渣样组织。沿斑块外表面将其从动脉壁上完整剥离（图8），将颈外动脉及颈内动脉内膜断端修剪平整，松开颈内动脉阻断夹，见回血良好，继续沿斑块外表面向颈总动脉近端剥离，直至近端无明显斑块，逐次松开颈外动脉、颈内动脉及颈总动脉阻断夹，无活动性出血后覆盖止血纤维，无菌纱布及贴膜覆盖切口。

术后复查左侧颈总动脉造影提示，仍自起始段闭塞，可见线样血流，左侧颈总动脉分叉处至近心端未见显影。（图9）

行左侧颈总动脉支架置入术：

沿泥鳅导丝将8F导引导管在路径图下送至左侧颈总动脉闭塞残端，以泥鳅导丝通过线样血流开通闭塞段到达左侧颈外动脉（图10）。

停留5秒后拉出支架可见多个暗红血栓，（图10）

造影提示左侧颈总动脉管壁不光滑，管腔中度狭窄，可见夹层存在，存在部分造影剂滞留，远端分支血流良好（图11）。

沿泥鳅导丝送入Transent微导丝（0.*cm）携Echlon-10微导管送入左侧颈外动脉起始部，撤出微导管，沿微导丝送入Wallstent自膨式支架（直径9mm，长度50mm）至左侧颈总动脉近端，准确定位后释放，造影示支架完全覆盖左侧颈总动脉起始段（图12）。

手推造影观察左颈总动脉分叉处及颅内血流情况，支架远端血管管壁仍不光滑，管腔中度狭窄，左侧颈内动脉血流通畅，左侧大脑中动脉、大脑前动脉及分支动脉显影明显改善，左侧颈外动脉分支显影欠佳（图13）：

术后撤出导丝及导引导管，缝合器缝合右股动脉，弹力绷带加压包扎，由神外医师在手术创面仔细止血，术腔置皮片引流一根，逐层缝合颈阔肌、皮下及皮肤。患者醒麻醉后无不适主诉，神经系统查体较前无明显变化，术后即刻行头CT检查未见出血（图14），安返病房。

术后头颅CT（-07-25）：“介入治疗后改变”，左额叶软化灶，老年性改变，颅内大血管壁多发钙化斑。（图14）

术后情况

术后继续双抗及降压治疗，-07-29神经科查体：神志清楚，言语流利，颅神经查体（-），四肢肌力5级，肌张力正常，感觉对称，共济征（-），双侧腱反射（++)，双巴氏征（-）。NIHSS评分0分，mRS评分0分。一周后予以出院，嘱其1个月后复查CTA及各项化验指标。

问题思考

1.本例患者为左侧颈总动脉长段闭塞而且闭塞时间超过3月，患者尽管颈外动脉有代偿，但仍然不能满足左侧半球的需要，患者仍有缺血症状。这是手术干预的前提条件，但由于血管闭塞时间4月了，闭塞管腔的血栓机化程度可能趋于完全，也预示着介入治疗的两大困难，即导丝不易穿过闭塞段进入远端血管真腔和机化的闭塞管腔置入支架有能导致自膨支架张开不良。

2.开放手术的优点在于可以剥除闭塞管腔内机化的血栓组织，但由于手术切口暴露的范围有限，使得血管闭塞近端的手术难以操作或盲操作；本例复合手术的优点利用术中DSA的优势，可以定位指导近端闭塞血管的操作，手术视野外闭塞血管内血栓剥脱不完全，导致颈动脉不通畅，结合介入开通的技术，精确地置入支架协同开通长段闭塞颈动脉。