摘要：虽然已证实对慢性肢体威胁性缺血(CLTI)使用静脉进行远端血管搭桥是有效疗法，但是静脉移植物的长期疗效不佳。本研究旨在分析血管内治疗(EVT)在远端搭桥手术后移植静脉失败的围手术期结果和长期结果。通过回顾性分析研究年至年间例远端搭桥失败的静脉移植物。在平均34个月的随访期内EVT治疗移植物的一期和辅助一期通畅率在一年时分别为41％和80％，三年时分别为34％和68％，五年时分别为31％和58％。对于CLTI远端旁路移植失败的患者，EVT可能是外科血管重建术的可行替代方案。
背景介绍
对于患有慢性肢体缺血（CLTI）和腘下闭塞性疾病的患者，建议使用自体静脉移植物进行远端搭桥，因为其具有持久的血管重建作用。但是，一些静脉移植物由于内膜增生而出现狭窄。据报道，五年后远端旁路二次通畅率为70%，对于失败移植物的治疗，外科血管重建仍然是标准程序。然而，该治疗需要额外的自体静脉，并且有与再手术相关的并发症风险。血管内治疗(EVT，球囊血管成形术)经常用于腹股沟下静脉移植，然而，很少有关于EVT治疗失败的腘下远端旁路移植静脉的长期结果的报道。本研究的目的是分析EVT作为远端旁路静脉移植失败患者的主要干预措施的围手术期结果和长期结果。
研究方法
排除标准:EVT为血栓移植物(失败的移植物)；对于同侧固有动脉；或者用于远端旁路后伤口未愈合的患者的失败移植物。对EVT手术后的一期畅率、辅助一期通畅率、免于截肢、存活率和免于截肢存活率进行评估。从第一次血管成形术开始计算移植物通畅率。包括一期通畅性：为没有任何原因导致的移植失败，包括狭窄或闭塞，不需要额外的干预。辅助一期通畅：没有移植物阻塞，无论是否需要额外的干预。对复发性溃疡患者的伤口愈合率进行评估。和影响EVT改良移植物一期和辅助性一期通畅性的相关因素。在例远端分流术(名患者)中，例远端分流术(名患者)被纳入门诊监测计划，不包括15例住院死亡(5%)和25例住院期间早期移植物闭塞(7%)。其中，对94名患者(个移植物，条肢体)进行了回顾性分析，这些患者因为远端旁路静脉移植物失败接受EVT(球囊血管成形术)。失败的移植物被定义为静脉移植物保持通畅，但有双重证据表明存在严重狭窄，如果不治疗将威胁移植物通畅。
旁路移植术
如果直径2.5毫米，首选大隐静脉，第二选择小隐静脉。大多数搭桥手术都是以非反向或原位方式进行的。短搭桥(移植长度＜10厘米)以相反的方式进行。术中完成血管造影术例行评估移植物狭窄，吻合口形态和远端径流。没有明显的移植物和吻合口狭窄是手术完成的条件。如果血管造影显示明显狭窄，则进行修正。
药物治疗
已经服用抗血小板药物(包括西洛他唑)的患者继续服用相同的药物。对于不使用抗血小板药物的患者，在EVT之前至少一周开始使用阿司匹林(每日毫克)或氯吡格雷(每日75毫克)，并持续终生。糖尿病患者接受口服降糖药或胰岛素注射治疗，目标血红蛋白A1C水平(HgbA1C)低于7%。所有高胆固醇血症患者均接受他汀类药物治疗。
移植物检测
所有接受远端搭桥或EVT手术的患者都被纳入移植物监测计划，该计划包括在手术后1、2、3、4和6个月以及此后每3个月进行一次多普勒超声(DUS)和踝臂压力指数测量。通过血管造影术进行进一步研究的DUS标准是移植物狭窄，峰值收缩速度增加厘米/秒或移植物流量减少45厘米/秒的证据。如果疼痛或溃疡复发，无论DUS的发现如何，都要进行血管造影术。
血管内治疗
医院接受了静脉移植物EVT。通常首选同侧股动脉入路。在股总动脉近端吻合的情况下，选择逆行或对侧股骨入路。放鞘之前，肝素钠以0单位静脉注射(此后每0单位/1小时)。血管造影后，所有狭窄病变均得到治疗。狭窄处使用0.英寸导丝和标准经皮腔内血管成形术球囊处理。根据相邻血管的直径(2.5-4.0毫米)选择气囊的尺寸。用低压(3-6大气压)和长充气时间(2分钟)扩张失败的移植物(图1)。如果狭窄不能完全解决，则应用切割球囊。手术成功定义为在完成血管造影术后，剩余狭窄30%，移植物没有任何破裂迹象。
结果：
94名患者(条肢体)因远端搭桥手术后移植物失败而接受EVT治疗。表1总结了患者的人口统计和心血管风险因素。患者72%是男性。糖尿病(80%)和肾衰竭伴血液透析(52%)是常见的。表2列出了先前远端旁路的操作细节。最常见的流入动脉是膝下腘动脉(60%)，最常见的流出动脉是胫后动脉(46%)。通常使用单段静脉(81%)，大多数病例(84%)采用非反向旁路方式。
在个失败的移植物中，54个(48%)是无症状的，并通过定期的移植物监测进行检测，其余59个(52%)移植物被诊断为具有静止性疼痛(18条肢体)或复发性溃疡(41条肢体)的患者(表1)。在41条患复发性溃疡的肢体中，31条(76%)患小溃疡和浅溃疡而无坏疽，10条(24%)患深溃疡和坏疽。
先前的远端旁路术与初次EVT之间的平均时间间隔为7.3±7.0个月。手术成功率为98％（例移植物）。高压扩张损坏了两个移植物（占2％），需要进行手术干预。表3总结了失败的移植物的细节。EVT部位在99个移植物中为单节（88％），在14个移植物中为多节（12％）。在99具单节病变的失败移植物中，在42个移植物中（37％）检测到了狭窄（2cm）。平均球囊大小为3.0±0.8毫米。切割气球用于27个移植物中（占24％）。平均手术时间为60±29分钟。没有重大心血管事件。穿刺部位血肿发生在两个肢体中（1.8％），这两个肢体均不需要手术干预。
随访率为％，平均随访时间为34±28个月。进行EVT的中值是两次（范围为1-11次：2次，共27个移植物；3次，为7个移植物；4次，为6个移植物；5-11次，为10个移植物）。对63个移植物（56％）进行了一次EVT，对50个移植物（44％）进行了多个EVT。在33个移植物中的相同病变上进行了多次EVT（66％），在14个移植物中的相同和新病变中进行了两次（28％）。首次EVT后，糖尿病得到了很好的控制。
EVT改良移植物的一期通畅率在一年时为41％，三年时为34％，五年时为31％。辅助一次通畅率在一年中为80％，三年为68％，五年为58％（图2）。
8名患者需要截肢(1名无症状，3名疼痛，4名溃疡)。一年内大截肢率为96%，三年内为94%，五年内为80%。EVT手术后一年存活率为86%，三年存活率为57%，五年存活率为50%。总体而言，第一年的AFS为83%，第三年为55%，第五年为49%。接受单次EVT和多次EVT手术的患者一年的AFS分别为82%和84%，三年为64%和40%，五年分别为55%和40%。这两者之间没有显著差异(表4)。
复发性溃疡41条肢体中，34条(85%)伤口愈合。EVT手术后平均伤口愈合时间为3.6±4.8个月。伤口愈合所需的EVT频率中值为一次(范围为一至四次)。3个月时完全治愈率为71%，12个月时为84%(表5)。复发性溃疡愈合率高于坏疽(12个月时为93.5%vs.50.0%，p.)(表5)。
多变量分析显示影响一期通畅率的危险因素为血液透析(HR2.0，95%CI1.2-3.5；长狭窄(2厘米)(HR2.2；95%CI1.3-3.8；p.)，多发性狭窄(HR2.2;95%置信区间1.2-4.3；p.)，且移植物年龄小于或等于三个月(HR2.0;95%CI1.2-3.5)(表6)。影响辅助一期通畅的危险因素为长狭窄(2cm)(HR5.3；95%置信区间2.5-11.2,p.)且移植物年龄小于或等于三个月(HR3.6,95%CI1.7-7.8；p.)(表6)。
结论
经EVT治疗的静脉移植物的长期结果来看，包括通畅率、无截肢存活率和伤口愈合率，在本研究中是可以接受的，这表明，对于CLTI远端旁路术后，对于移植失败的血管，EVT可以替代手术进行血运重建。所以对于失败的移植物（如单发和局灶性狭窄（≤2cm）且移植物年龄小于三个月），应该首选EVT,因为其更好的一期和辅助一期通畅率。
KobayashiT,HamamotoM,OkazakiT,HasegawaM,TakahashiS.LongTermOut
