施尧
医院医院医生施尧中国农业大学动物医学院博士
美联五洲高级兽医学院特聘讲师?导读犬缺血性皮肤病是一种表现特定皮肤病变的血管疾病，其包括家族遗传性、疫苗注射诱发和特发性。本文通过一例病例报告，对缺血性皮肤病的发病原因、发病特征和相关治疗等进行归纳和总结。
?前言缺血性皮肤病是一类由多种原因引发的血管炎或血管疾病，因血液供应不足而诱发的、具有类似特征表现的皮肤综合征。在一些病例中会表现出血管炎和血管病变，组织病理学检查可发现取样时病变的程度和发展情况1。在注射狂犬疫苗后发生的结痂、脱毛以及皮肌炎是最典型的缺血性皮肤病的表现-4。
缺血性皮肤病曾被分为五种形式，分别为：犬家族性皮肌炎、非家族性幼年型皮肌炎、狂犬疫苗接种后脂膜炎、疫苗相关的缺血性皮肤病和特发性缺血性皮肤病1。
无论缺血性皮肤病是局灶性还是全身性的，其主要皮肤病变包括红斑、脱毛、色素沉着过度/不良、鳞屑、结痂和溃疡。典型的病理学表现包括附属器官萎缩、淋巴细胞型界面性皮炎、真皮水肿/黏蛋白沉积、真皮胶原和血管周围出现嗜酸性粒细胞聚集。这些病理表现均是由于组织缺氧从而使真皮和表皮结构改变所引起的。目前普遍认为该类血管疾病病情相对较轻，不会发生典型的出血、水肿和坏死等血管病变5-6。
缺血性皮肤病的典型发病部位分为局灶性和全身性的。局灶性主要是在疫苗注射部位，而全身性的主要集中在耳廓、尾尖、头面部和压力点，肢端包括爪垫、趾骨通常会波及。疫苗相关的病变通常在注射疫苗后-8个月出现6-9。
?病例主诉：金毛串，6月龄，未绝育公犬。周前开始肘部、跗关节出现丘疹、鳞屑、结痂、脱毛、瘙痒分，之后背部、颈部、阴囊周围陆续出现相似病变。在1号外院打了一针头孢，未见明显好转，之后爪垫肿胀、角化过度、耳廓、口周、阴囊周围红斑、脓疱、结痂，在1号外院用了非甾体类抗炎药未见好转，用了天地米后皮肤症状有所减退，停药后5天再度出现且加重。之后转诊号外院后药浴和外用不饱和脂肪酸、食用低敏粮，未见明显效果，转至我院。
检查：就诊时动物耳廓、口周、颈部、阴囊周围红斑、脓疱、结痂；肘关节、跗关节结痂、爪垫角化过度（图1）。动物目前食欲二便正常，未见呕吐；目前吃低敏粮食，未驱虫，3个月前注射过狂犬疫苗。
图1首诊皮肤病变
进行皮肤刮片和细胞学检查可见大量非退行性中性粒细胞，角化上皮和未完全角化的角化上皮，刮皮检查未见寄生虫感染。皮肤活检结果显示表皮增生，表皮真皮分离，真皮间质炎性浸润，水肿，附属器官轻度萎缩，提示缺血性皮肤病或先天性基底膜形成缺陷（图）。
图皮肤活检提示表皮增生，表皮真皮分离，
真皮间质炎性浸润，水肿，附属器官轻度萎缩
?治疗
根据病史，临床症状和皮肤活组织检查结果，确诊为疫苗接种相关的缺血性皮肤病，进行相关治疗，包括：
1.泼尼松龙1mg/kg,BID，口服，连续14天
.多西环素5mg/kg,BID，口服，连续14天
3.弗雷拉纳1片，口服
4.己酮可可碱30mg/kg,BID，口服，连续3个月
周后复诊，动物耳廓、口周、颈部、趾间、阴囊周围红斑消退、少量结痂；肘关节、跗关节少量结痂、爪垫肿胀消退，轻度角化过度，动物出现多饮多尿，食欲增加（图3）。继续口服多西环素、己酮可可碱，调整激素用量，包括：
1.泼尼松龙1mg/kg,SID,口服，连续14天
.氢化可的松醋丙酯喷剂局部外用
图3第一次复诊皮肤病变
周后复诊，皮肤病变较周前没有明显改善，眼周出现脱毛（图4），继续维持用药周，没有改变激素用量，增加环孢菌素5mg/kg,SID,口服，连续14天。
周后再次复诊，皮肤病变整体较之前消退，结痂减少，没有新病变出现（图5），调整激素用量为0.5mg/kg,SID,口服，连续14天，继续口服环孢菌素和己酮可可碱，停用多西环素。
图4第二次复诊皮肤病变
医院再次复诊，皮肤病变持续消退没有复发（图6），继续口服环孢菌素和己酮可可碱，调整激素用量为0.5mg/kg,隔天一次,口服，连续30天。
4医院复诊，皮肤病变没有复发，停用激素，继续口服环孢菌素和己酮可可碱。
4医院复诊，由于环孢素引起动物胃肠道反应，因此停用环孢素，改为奥拉替尼和己酮可可碱，持续用药1个月后停用所有药物，动物皮肤病变完全消退，至今未见新病灶出现。
图5第三次复诊皮肤病变
?讨论缺血性皮肤病是以皮肤红斑、鳞屑、结痂为主要临床特征的犬皮肤病，而表现此种皮肤病灶的皮肤病种类十分多，在诊断过程中，首先是做好鉴别诊断。除了典型的皮肤病灶学，皮肤病变的部位也是至关重要，缺血性皮肤病可能是局灶性病变（与疫苗注射相关），可能是全身性包括耳廓、尾尖、头面部、压力点和爪垫，当出现全身性病灶时，需要和疥螨、蠕形螨、锌反应性皮肤病、鱼鳞病、血管炎、先天性表皮形成缺陷相鉴别。主要鉴别诊断方法包括病史调查（年龄、品种、饲养情况排除锌反应性皮肤病、鱼鳞病；驱虫史排除疥螨、蠕形螨；免疫注射史）、病灶部位和特征（排除先天性表皮形成缺陷）和皮肤活组织检查（排除血管炎、鱼鳞病）。除此之外，根据皮肤病变不同，和对激素治疗的反应性，排除了病理结果中先天性表皮形成缺陷的可能性。
血管疾病的类型、采样时血管损伤的程度不同以及继发感染等原因，使病理学诊断至关重要。血管病变可能严重、可能轻微，因此病变部位可能存在不同的炎性细胞，也可能出现少细胞的现象。考虑到血管病变的程度不同，以及由于缺氧导致毛囊、真皮层及表皮层改变，因此进行活组织检查前需要注意是否有激素用药史，注意采样部位和方法，在提交样品时需要详细地描述患犬的病变形态和可能的鉴别诊断项目。如果有条件，可以将样本交送给皮肤病理学专长的兽医病理学家进行诊断，否则很容易出现漏诊或误诊，延误治疗和预后。
图6第四次复诊皮肤病变
一直以来，缺血性皮肤病的原因（除犬家族性皮肌炎外）主要是围绕疫苗注射所讨论的，通常疫苗免疫引起的反应是在注射疫苗后-6个月出现，这与本病例是相符合的。然而已有文献进行了相关统计，在到年间确诊的93例缺血性皮肤病中，有45只犬（48.3%）的发病和疫苗注射相关1，这就说明，缺血性皮肤病的诱因存在其他可能，且由于疫苗来源、注射技巧、免疫效果的等原因，在这些具有免疫相关性的病例中，也可能有一部分不能直接判断其发病和免疫具有绝对相关。而在这些具有免疫相关性的缺血性皮肤病中，大部分是小型犬品种且幼年动物发病率更高，包括泰迪、比熊、西施、博美、马尔济斯等，大型犬比较常见的是拉布拉多和拳狮犬1。
除了家族性皮肌炎、疫苗相关的缺血性皮肤病外，还有一部分是非家族性幼年型皮肌炎和特发性缺血性皮肤病，这些病例的诱因包括药物、感染、紫外线照射、应激等1，7-9，至今尚无定论。但统计表明，其发病具有非常典型的品种倾向性，高发品种包括泰迪、吉娃娃、猎狐梗、杰克罗素梗、腊肠、拉布拉多、约克夏犬等。
在缺血性皮肤病中，表现为局灶性的、成年动物的预后相对良好，而全身性病灶、老年或幼年、小体型（＜10kg）、同时表现其他系统疾病的动物预后较差，包括死亡、安乐死或长时间免疫抑制剂治疗。
缺血性皮肤病的治疗方案包括己酮可可碱、奥拉替尼、糖皮质激素、环孢菌素等单独或联合使用。统计表明，己酮可可碱是在治疗缺血性皮肤病中最常使用的药物（91.3%），但其使用剂量范围变化较大（8–11.5mg/kg/day），且较少单独使用，导致其作用效果不一，目前尚无统计推荐的最佳药物剂量。除此之外，糖皮质激素是最常用的免疫抑制剂。奥拉替尼是一种JAK酶抑制剂，除了用于犬过敏性皮肤病外，其在一些自体免疫或免疫介导性皮肤病如缺血性皮肤病、斑秃、系统性红斑狼疮、耳缘血管炎等中具有很好的效果10-1。在缺血性皮肤病中，最新文献报道使用奥拉替尼（0.4-0.7mg/kg，BID）与糖皮质激素联合使用可以快速有效的控制单独使用糖皮质激素或环孢素或己酮可可碱无效的缺血性皮肤病的临床症状，效果良好6。
参考文献
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1.Backeletal.Canineischaemicdermatopathy:aretrospectivestudyofcases(–).VetDermatol:5
.GrossTL,IhrkePJ,WalderEJetal.SkinDiseasesoftheDogandCat:Clinicalandhistopathologicdiagnosis,ndedition.Oxford:BlackwellPublishing.;49–5.
3.VitaleCB,GrossTL,MagroCM.Vaccine-inducedischemicdermatopathyinthedog.VetDermatol;10:–14.
4.YoonJS,MinamiT,TakizawaYetal.Twodogswithjuvenile-onsetskindiseaseswithinvolvementofextremities.JVetMedSci,;7:1,–1,.
5.KimHJ,KangMH,KimJWetal.Long-termmanagementofvaccine-inducedrefractoryischemicdermatopathyinaminiaturepinscherpuppy.JVetMedSci;73:1,37–1,40.
6.BrittJ.Levy,KeithE.LinderandThierryOlivryTheroleofoclacitinibinthemanagementofischaemicdermatopathyinfourdogs.VetDermatol;
7.ReesCA,BootheD.Therapeuticresponsetopentoxifyllineanditsactivemetabolitesindogswithfamilialcaninedermatomyositis.VetTher;4:34–41.
8.MorrisDO.Ischemicdermatopathies.VetClinNorthAmSmallAnimPract;43:99–.
9.NicholsPR,MorrisDO,BealeKM.Aretrospectivestudyofcanineandfelinecutaneousvasculitis.VetDermatol;1:55–64.
10.KahnJS,DeverapalliSC,RosmarinDM.JAK-STATsignalingpathwayinhibition:arolefortreatmentofdiscoidlupuserythematosusanddermatomyositis.IntJDermatol;57:1,–1,.
11.AymericE,BensignorE.Acaseofpresumedautoimmunesubepidermalblisteringdermatosistreatedwithoclacitinib.VetDermatol;8:51–e13.
1.VercelliA,CorneglianiL.Useofoclacitinibintreatmentofcanineidiopathiceartipvasculitis.VetDermatol;7(Suppl.1):.
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