本期小郎中为大家推荐案例分享是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘东汉教授的治疗大面积脑梗死的经验，希望与君共勉！
本期推荐人：刘东汉
刘东汉，男，甘肃秦安人，教授，主任医师，中国中医科学院临床医学（中医师承）博士专业学位导师，国家级老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名中医工作室建设项目专家，甘肃省名中医，甘肃省保健委员会干部保健中医专家，甘医院特聘首席中医专家，医院重症医学科特聘教授，原甘肃省政府参事，中国农工民主党党员，原中国农工民主党甘肃省委员，中国农工民主党甘肃省委员会医委会原副主任委员。获年全国中医药应急工作先进个人；获年舟曲特大泥石流灾害医疗卫生救援工作先进个人；兰州大学“第二届老教授事业贡献奖”。
刘东汉教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。师从家父甘肃现代已故十大名中医刘景全先生，为陇右刘氏中医药学术流派第八代传人，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内外妇儿各科，尤善于在中医理论指导下救治疑难急危重症，如脑卒中、急性感染性疾病、挤压综合症、颅脑外伤等。
摘要
刘东汉教授提出“虚、瘀、痰、毒”是大面积脑梗死的中医证候要素，重视察舌按脉辨体，可使辨证方向明确；确立豁痰开闭、益气活血、解毒aa醒脑是大面积脑梗死的基本中医治法，尤为重视豁痰开闭法的运用；在用法方面，强调以猪蹄汤与水合煎药物，可促进药效发挥；并分析典型案例。
刘东汉教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。出身中医世家，从事中医临床工作近50年，临证思维独特，用方精纯，通晓中医内外妇儿各科，尤善于在中医理论指导下救治疑难急危重症，如脑卒中、急性感染性疾病、挤压综合症、颅脑外伤等。
大面积脑梗死是指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死，常出现因急性颅内压增高所致的头痛、呕吐、意识障碍，重者因脑疝而死，是脑梗死中的急危重症[1]。在近50年的行医生涯中，刘东汉教授以中医药参与救治多例大面积脑梗死患者，有效地降低了病死率、致残率，提高了康复率。笔者有幸侍诊，聆听教诲，体悟有关救治大面积脑梗死的经验，今择其要义，粗疏整理，以资借鉴。
察舌按脉辨体，明确辨证方向
各种急危重症由于西医多种治疗措施的综合干预及疾病本身病机及证候演变规律的模糊性，使得疾病的病机、证候复杂化，为辨证带来了一定的困难，大面积脑梗死的辨证也不例外。刘老通过对大面积脑梗死的中医证候演变规律的潜心研究，提出“虚、瘀、痰、毒”的中医证候要素。而察舌、按脉、辨体是获得这些证素的基本手段。人体脏腑之脉皆系于舌，舌象最能反映机体气血之畅滞，正气之盛衰，邪气之轻浅，对预测急危重症的发展和预后有重要意义。
大面积脑梗死辨舌之要，关键在于察舌色，通过舌色，能够基本把握证候之阴阳虚实及有无痰瘀等病理产物影响气血运行。若舌红紫者，为阳证、实证，病机侧重于瘀血阻络，应重视清热开窍，活血化瘀法；若舌淡晦暗为阴证、虚证，病机侧重于痰浊蒙闭，应重视益气温阳，豁痰开闭法。同时，刘老也十分重视急危重症脉象的辨析。
《素问?阴阳应象大论》谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳……按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生，以治无过，以诊则不失也”。《难经》亦认为诊断脏腑死生吉凶的方法是脉象，危急重症诊治时必须审查脉象刘老强调大面积脑梗死按脉之要在于重视主脉，但要注意脉象中的夹杂现象，防止误导辨证；同时要脉症合参，脉症相悖时应舍症从脉。
此外，辨体质也是大面积脑梗死诊治的重要环节。体质反映了机体气血阴阳盛衰的禀赋特殊性，体质的不同决定了患病后证候类型的差异[2]。大面积脑梗死急性期多属中医中风“闭证”范畴，实证、阳证是其基本证候特征。如素体虚弱、年老体衰体质者在救治过程中容易出现向虚证、阴证、脱证的转化，处方用药应辅以益气温阳救脱之法。否则，辨证过于粗疏，易使辨证陷入误区，难以救治。
豁痰化瘀通络，阻断病情发展
大面积脑梗死的基本中医病理机制是脑络阻塞，经脉不通。瘀血是其核心病理产物。瘀血的形成，使气机阻滞，津液不行，聚津成痰。痰浊形成，又会困遏阳气，阻滞气机，壅塞经络，使血脉运行不畅，停血留瘀，阻塞脑络。痰瘀相互交织，互为因果，上扰脑腑，患者会猝然昏仆、不省人事。此时，应以豁痰开闭，化瘀通络，痰瘀并治为首要治法，此法可使病情化险为夷，阻断病情发展。
豁痰化瘀通络之法，刘东汉教授常用豁痰开闭之制半夏、胆南星、石菖蒲、远志、天麻与益气化瘀通络之生黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、水蛭、地龙等作为基本组方配伍结构，在急性期尤为重视豁痰开闭法，此类用药是方中不可或缺的结构。大面积脑梗的急性阶段，豁痰化瘀通络法，可使神志转清，言语转利，精神转好，口眼?斜和半身不遂均会有不同程度的改善。研究表明，豁痰开闭，益气化瘀通络法均可阻抑脑缺血引起的神经细胞坏死，下调Fas/Fasl及Caspase-3的表达，发挥脑保护作用，且豁痰开闭法作用明显优于益气化瘀通络法[3]：临床研究表明化瘀通络法对脑梗死患者C反应蛋白（CRP）及脂蛋白a（LPa）有明显的干预作用[4]。
此外，刘东汉教授认为因梗死面积大，脑脉瘀阻广泛，瘀血阻滞，易致血不归经，形成出血的病理改变。基于此，在化瘀通络法运用的同时，常用小剂量三七来化瘀止血，防止“因瘀出血”，加重病情，使病情复杂化。现代研究表明，大面积梗死后，梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，血液会从破损的血管壁漏出，发生出血，引发脑梗死出血性转化[5]。
因此，这种用药在大面积脑梗死的救治方面有深刻的科学内涵。解毒醒脑开窍，防止疾病恶化“毒”是中医病因学说中特定的概念，刘东汉教授认为“毒”是由多种病邪，相互交织，蕴酿形成的能够导致病情深重、病势多变、破坏性强的亢盛邪气。大面积脑梗死后，由于痰瘀阻塞脑络，郁而化热，热毒、痰浊、瘀血、相互交织，酿化成“毒”，扰及脑腑，形成复杂的病理衍化过程。颅内高压、水肿，甚则脑疝是“毒邪”致病的重要表现。由于毒扰脑腑，清窍随之蒙闭，很快出现神志昏迷，不省人事的“中脏腑”表现。此时，易致病情迅速恶化，危及生命。
研究表明：在脑梗死缺血性损伤中发生因能量代谢障碍引起的酸中毒及形成的兴奋性谷氨基酸、氧自由基、花生四烯酸等有毒有害物质，参与了脑缺血神经元损伤过程中的病理及生化改变，加剧缺血性损害[6]。目前，“毒损脑腑”已成为中风急性期的病机共识[7]，解毒醒脑则是防止大面积脑梗死恶化加重的关键治法。
解毒之法就是通过抑制毒邪的产生、清除或给毒邪找出路。由于痰、瘀、热等病理因素相互交织，互为因果，亦可兼夹转化、共同为病，构成大面积脑梗死的复合病机，因此必须要多法合用共同治疗，但又不能背离辨证论治的原则。如喉中痰鸣，舌苔厚腻者，常用制半夏、石菖蒲、远志、胆南星等化痰解毒；腑气不通者，常用大黄、芒硝通腑解毒；热象明显者，常用玳瑁、生地黄、黄芩清热解毒；如出现脑水肿，颅内高压，则用茯苓、车前子等利水解毒。
醒脑之法就是运用通灵透达或芳香开窍的药物，使患者尽快苏醒，改善窍闭神昏症状。玳瑁清灵透达，既可清热解毒，又可醒脑开窍，是刘东汉教授救治大面积脑梗死急性期常用的醒脑药物。大面积脑梗死急性期，安宫牛黄丸或清开灵、醒脑静是目前临床常用的醒脑开窍的中成药制剂。刘东汉教授认为此类成药制剂只可早期暂用，不可大量久服。因为脑为元神之腑，诸阳之会，此类药物偏于寒凉，过用则伤及清阳，易从“闭证”转为“脱证”，恶化病情，所以大面积脑梗死急性期后还要辅以升举清阳法，葛根、升麻则为常用之药。
猪蹄汤水煎药，促进药效发挥
刘东汉教授救治大面积脑梗死在用药方法方面有独到之处，强调每剂药“以猪蹄2只，放入普通常压锅中，加入适量水，先用旺火煮沸，再用微火熬制约2h煮汤，撇去上层浮沫，过滤后，得猪蹄汤。然后以猪蹄汤与水合煎药物，胃管导入”。有研究表明，猪蹄经过长时间炖煮，猪蹄中大量可溶性物质溶解于汤中，处于容易消化的状态，其中脂肪含量下降41.04%，饱和脂肪酸下降40%-51%，不饱和脂肪酸大大增加，其营养构成最益于人体健康，可促进人体细胞的正常代谢[8]，不仅不会引起血液黏稠度增加，还能改善微循环，使冠心病及缺血性脑病得到改善，其中富含的甘氨酸对神经元的功能活动有积极作用[9]，同时脂肪组织中的脂肪酸与其他化学成分反应，生成多种香味物质，如醇、酯等，有利于药物有效成分的溶解和吸收利用[10]。
血脑屏障的破坏是大面积脑梗死重要的病理生理基础，在大脑脑细胞中，很大一部分是胶原细胞，形成血脑屏障保护大脑[11]。猪蹄汤与水合煎药物，其中的胶原物质与药物有效部位对血脑屏障可能有一定的保护作用，其作用机制有待进一步研究。
（拍摄于年12月1医院重症医学科刘教授会诊患者）
男，58岁，因“突发头晕伴口角偏斜20小时，伴双颞部胀痛，反应迟钝”于年3月12日下午入院。头颅MRI提示右侧额叶、颞叶、枕叶、岛叶大面积脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）。年3月13日，患者出现嗜睡，神志不清，双侧瞳孔散大，左侧7mm，右侧6mm，对光反射消失，生理反射消失，上肢肌力0级，颅内高压。影像学检查示右侧大脑中动脉完全闭塞，左侧基底动脉、大脑后动脉枕叶梗死。遂行开颅去骨瓣手术给予脱水等药物，术后转入ICU抢救。
（年3月17日）：术后持续亚低温冬眠、镇静镇痛治疗,并经口气管插管呼吸机辅助呼吸，任然神志不清，双侧瞳孔散大，病无起色，遂请中医会诊。现舌质紫暗，脉弦数。辨证为中风“中脏腑”，系痰瘀阻络，蒙闭清窍。治以豁痰化瘀，醒脑开窍法，处方：生黄芪30g，葛根30g，天麻20g，玳瑁20g，茯苓30g，当归20g，赤芍30g，三七粉3g，石菖蒲20g，远志10g，川牛膝6g，升麻3g，地龙20g。2剂，猪蹄煮汤，去上沫，猪蹄汤与水合煎药物，每次mL，胃管导入。同时配合：安宫牛黄丸，早晚各半丸；炒干栀子粉加蛋清外敷，促进颜面部水肿消退。
（年3月19日）：患者病情平稳，双肺呼吸音低，可闻及双肺散在湿性啰音，心率次/分，阵发性房颤。头部引流可见淡血性液引出。脉细数。原方去川牛膝、地龙，加红参20g，红花10g，水蛭10g，车前子30g，大黄3g，炙甘草30g。增强活血利水之效。2剂，用法同上，停用安宫牛黄丸。
（年3月21日）：患者意识欠清，自主呼吸弱。患者病情稳定，原方重用黄芪至60g，加强益气活血之力，并加白芨10g护胃，预防应激性溃疡。4剂，用法同上。
（年3月25日）：患者神志已清，呼之能应，自主呼吸尚可。左侧瞳孔5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔4mm，对光反射灵敏。舌质淡红少津，脉浮数。为预防和控制肺部感染，在原方基础上加鱼腥草30g，黄芩10g以清肺热。3剂，用法同上。
（年3月28日）：气管切开处金属套管拔除，左上肢已可活动，可以简单交流。舌质淡红，苔白少津，脉数。在原方基础上加丝瓜络20g，以通络升阳。4剂，用法同上。
（年4月5日）：患者四肢可以抬举，生理反射正常，WBC：5.8×/L，中性粒细胞：53.9%，肺部感染控制。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。在原方基础上去黄芩，加蜈蚣3条加强通络之效。4剂，用法同上。
（年4月23日）：患者已转入神经内科治疗，神志清，应答切题，自主呼吸可，左右瞳孔4mm，对光反射灵敏，四肢可以抬举，生理反射正常，复查头颅核磁示：右侧颞叶有少量点状出血。纳食可，夜寐安，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。在原方基础上去红花、车前子、天麻、大黄加重三七粉6g，以化瘀止血，活血定痛。7剂，用法同上。7剂后左右瞳孔4mm，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，可以坐立并自主活动，于4月25日出院。
：本案辨证，首重舌脉，一诊以“舌质紫暗，脉弦数”为切入点，明确证候特点为“痰、瘀、火”，确立“豁痰化瘀，清热解毒，醒脑开窍”法，随后数诊均以舌脉为辨证依据，以原方为基础加减，或突出益气活血，或清热解毒，或化瘀止血。药物煎法始终强调猪蹄汤与水合煎。
参考文献
[1]王维治,罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社,:
[2]宋咏梅,商庆新,张沁园,等.浅析中医药干预亚健康应坚持的三大原则.江苏中医药,,43(4):1-2
[3]刘敬霞,李建生,俞维,等.星蒌承气汤和补阳还五汤对脑缺血大鼠细胞凋亡Fas/Fasl和Caspase-3调控的影响.中国实验方剂学杂志,,18(23):-
[4]王涛,赵永辰,张占英,等.自拟通络饮对脑梗死患者C反应蛋白及脂蛋白a的影响.中华中医药杂志,,26(4):-
[5]濮孟久,李京.脑梗死出血性转化相关因素研究进展.临床荟萃,,22(5):-
[6]王竞,杜俊蓉.缺血性脑损伤机制的研究进展.国际药学研究杂志,,35(4):-
[7]显恩祥,姜良铎,王承德,等.中医急诊学科发展研究报告.中国中医药现代远程教育,,8(17):-
[8]荀晓霖,刘志龙,张靖,等.烹调对猪肉中脂肪、脂肪酸的影响.中国烹饪研究,,14(44):36-39
[9]张碧荣.猪蹄里的神奇-胶原蛋白.生命世界,,48(6):64-65
[10]彭景.营养配餐师培训教程.北京:化学工业出版社,:
编审：彭家大小姐责任编辑：刘倍吟编辑：小郎中赞赏
人赞赏
头部白癜风用什么药白癜风有什么中药制剂推荐文章
热点文章
