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第四十二讲脑血管病（四）
重点内容：什么是急性缺血性脑卒中处理的“三早期”？急性缺血性脑卒中院前处理的关键是什么？患者突然出现什么症状时，应考虑脑卒中的可能？什么是卒中单元？卒中单元对降低脑卒中患者的致死/残疾率，有什么意义？卒中患者进行急诊CT平扫有什么意义？疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法是什么？多模式CT灌注检查可识别脑卒中缺血半暗带吗？常规MRI在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于CT平扫吗？简述多模式MR检查在脑卒中影像学检查中的意义。什么检查方法是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段？简述急性缺血性脑卒中的诊断标准。缺血性卒中患者急性期血压升高的发生率多少？缺血性卒中患者急性期血压升高的原因主要有哪些？多数患者在卒中后24小时内血压自发降低吗？目前，针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择,有定论吗？缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理吗？。对缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者，应先处理哪些情况？卒中后病情稳定,若血压持续≥多少？且无禁忌证,可于起病后多长时间恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗？目前公认对卒中后高血糖进行控制吗？对卒中后高血糖采用何种降血糖措施及目标血糖值，有定论吗？卒中后空腹血糖超过多少时可给予胰岛素治疗？脑卒中的特异性治疗包括哪些？什么是脑卒中目前最主要的恢复血流措施？有效抢救半暗带组织的时间窗是多少？什么是急性重症缺血性脑卒中的常见并发症？急性重症缺血性脑卒中死亡的主要原因有哪些？避免和处理引起颅内压增高的因素有哪些？卒中患者合并肺炎主要原因是什么？深静脉血栓形成的危险因素包括哪些？深静脉血栓最重要的并发症是什么？哪些措施对防止深静脉血栓形成有利？脑卒中患者应早期进行康复治疗吗？为什么卒中后应尽早开始二级预防？
急性缺血性脑卒中的处理包括：早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复，即“三早期”。
急性缺血性脑卒中院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒医院。
若患者突然出现以下任一症状时，应考虑脑卒中的可能:1、一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、单眼或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐；8、意障碍或抽搐。
卒中单元：是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主,进行多学科合作,为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理,包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率。
急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。多模式CT灌注可识别缺血半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。常规MRI在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。多模式MR可在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，发现CT不能显示的无症状性微出血，并可显示脑血流动力学状态。脑动脉的DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段，也是脑血管病变程度诊断的金标准。
急性缺血性脑卒中诊断标准:1、急性起病;2、局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无成麻木，语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;3、影像学出现责任病灶或症状/体征持续24小时以上;4、排除非血管性病因;5、脑CT/MRI排除脑出血。
约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24小时内血压自发降低。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择,尚缺乏充分可靠的研究证据。
缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。卒后病情稳定,若血压持续≥/90mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。
约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值，目前还无最后结论。空腹血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖值。
脑卒中的特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀药物及神经保护等。静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施,药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、尿激酶和替耐普酶。rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药,现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5或6小时内。严格意义上类卒中(strokemimic)患者不应接受静脉溶栓治疗。
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症缺血性脑卒中的常见并发症,是死亡的主要原因之一。避免和处理引起颅内压增高的因素,如：头颈部过度扭曲、激动、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30°。对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者,经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者,可考虑是否行减压术。
约5.6%的卒中患者合并肺炎,误吸是主要原因。意识障碍,吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一,15%～25%卒中患者死于细菌性肺炎。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素。
深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞。鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液。不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗。对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗(交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。
卒中康复是脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节,可预防并发症,最大限度地减轻功能残疾，改善预后。详见《中国脑卒中康复治疗指南(完全版)》。在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗,脑卒中轻到中度的患者可在发病后24小时后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。
急性期卒中复发的风险很高,卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀药物等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
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