精彩讲课韩如泉教授急性缺血性卒中血管内治

讲者简介

韩如泉教授

教授，博士研究生导师

首都医科医院麻醉科主任

中华医学会麻醉学分会第12届青年委员会副主任委员

中华医学会麻醉学分会第10、11、12届神经外科麻醉学组副组长

北京医学会麻醉学分会第12届副主任委员兼秘书长

北京医师协会麻醉专科医师分会副会长

北京生理科学会副理事长

首都医科大学麻醉学系副主任

建议在Wi-Fi条件下观看讲题：急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉选择Acuteischemicstroke

急性脑卒中治疗方法

中国是急性脑卒中发病率最高的国家，脑卒中也是造成城乡居民死亡的首要原因。急性缺血性卒中发作带来的主要问题是脑组织缺血和坏死。无论是内科，还是外科治疗手段，都以挽救缺血半暗带周围区域为主。然而随着时间延长，缺血范围逐渐扩大，损伤也会逐渐扩大。因此，在急性缺血性卒中治疗中，时间是重要的指标参数。

rtPA溶栓

急性脑卒中治疗的第一个春天是静脉溶栓治疗（rtPA），即在发病3~4.5小时之内尽早使用溶栓药，疏通血栓堵塞的血管，是缺血脑组织恢复正常血流状态。

血管内治疗

静脉溶栓时间窗较窄，多年来，研究者不断探讨rtPA时间窗以外的治疗手段。大量研究表明，血管内治疗较传统溶栓治疗方法更具优越性，可以有效改善急性脑卒中患者预后。至此，急性脑卒中治疗迎来了第二个春天。

相较rtPA溶栓治疗主要作用于小血管，血管内介入治疗主要针对大血管，有更好的获益。实施血管内介入治疗需要满足以下所有标准（证据等级IA）（Stoke，）：卒中前mRS评分0~1；导致ICA或MCA-M1的阻塞；年龄≥18岁；NIHSS≥6；Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECTS）≥6；症状出现6小时内即可开始治疗。

根据神经内科影像依据和标准（JAMA，），影响患者预后转归因素包括：①患者的全身状况、合并症；②发病后梗塞位置（前循环或后循环）；③发病后精神状态；④转运过程中早期治疗；⑤时间窗等等。

急性脑卒中治疗麻醉管理方式

麻醉科和神经介入科的有效配合是改变患者预后转归的主要因素，麻醉科应全程参与血管内介入治疗过程，尤其是急性缺血性脑卒中的治疗。

观察性研究

全身麻醉和清醒镇静麻醉是急性脑卒中治疗主要麻醉方式，但目前为止，哪种麻醉方式对患者的预后转归更好尚存在争议。

一项回顾性观察性荟萃分析表明，采取清醒镇静麻醉更有利于患者术后转归（AJNRAMJNeuroradiol，）。但回顾性观察研究可能存在选择偏倚。

在一项前瞻性观察性研究中，DhakalLP等报道了介入科医生在不同类型血管内取栓中介入方法对患者预后影响。主要观察指标包括不同类型血管内取栓患者全身麻醉占比、NIHSS评分及预后。此研究并没有反映出麻醉方法对患者的影响（Stroke，）。

Abou-CheblA等在全身麻醉对卒中血管内介入治疗的安全性及预后影响的研究中通过改良的RankinScale量表评估发现，选择局麻的患者术后转归水平最好，全身麻醉患者转归次之，被迫采取全身麻醉患者（危重不得已选择全身麻醉）转归最差（Stroke，）。但此研究也存在选择偏倚，且缺乏对麻醉方法的具体描述。

综合一系列研究结果，这些研究并没有全面、准确回答麻醉方式对血管内治疗的影响。究其原因在于：①回顾性研究中，麻醉定义不明确，对插管与否，麻醉剂量及深度未描述；②受试者选择偏倚；③混杂因素影响等等。因此，需要更多的随机对照研究才能准确反映出麻醉干预与患者预后的因果关系。

随机对照研究结果

目前已有RCT研究陆续发表或正在进行。SIESTA研究、ANSTROKE研究、GOLATH研究是基于麻醉方式选择开展的三项随机对照研究。此三项研究得出一致的结论：①清醒麻醉（局部麻醉）并不明显改善患者预后；②相较于麻醉方式选择，围术期管理对患者预后作用更大。

同样地，首都医科医院麻醉科牵头开展了一项随机对照等效性临床研究-CANVAS研究，旨在对比接受全身麻醉或局部麻醉的急性脑卒中患者血管内治疗后90天的神经功能预后，研究假设麻醉方法对神经功能预后转归的影响相似，属等效性研究。此研究初步证明了麻醉方案、数据收集等的可行性，且目前研究结果呈现全身麻醉更优的趋势。韩如泉教授希望此研究可最终回答在急性缺血性脑卒中中血管内治疗中哪种麻醉方式更优。

小结

回顾性研究表明，全身麻醉与脑卒中血运重建的不良结局有关。而RCT研究结果显示全身麻醉与清醒麻醉在急性脑卒中血管内治疗无明显差异。因此，此问题仍存在争议。但无论麻醉方式如何选择，对患者围术期生理优化都是麻醉科医生的管理重点。

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