脑梗死又称缺血性脑卒中,是指脑部由于血液循环发生某种障碍,而导致患者脑部局部缺血、缺氧而软化坏死,主要由动脉粥样硬化或血栓形成。脑梗死属于急症,也是一个高致残率及高致死率的疾病。
缺血性卒中是世界上第二主要死因和致残的主要原因[1]。而目前临床均在寻找对于脑梗死的持续有效的治疗方法以尽可能减少脑梗死所导致的高致残率,改善患者生活质量。
失语在急性脑梗死患者中发生率高达1/3以上[2],是严重影响患者社会功能的一项重度残疾。神经保护药物在国内应用多年,但确切疗效还有待研究,迄今为止,还没有发现已证明为完全安全有效的脑神经细胞保护剂[3]。
丁苯酞作为一种绿色植物性的国家级一类新药,具有较高的安全性和单一体结构,它的活性成分为dl-3-正丁基苯酞(dl-3-butylphthalide),是一种人工合成的消旋体[4]。多项研究表明,丁苯肽注射液可以有效的调节脑能量代谢、增加缺血区血流量、改善卒中后神经功能缺损症状,对缺血性脑卒中具有较好的治疗作用[5,6]。
我们采用随机对照临床试验的方法,观察使用丁苯肽注射液治疗,对急性脑梗死失语患者的影响,取得了较好的临床疗效,现将结果报告如下。
1资料与方法1.1病例选择年1月至年6月我院脑血管科住院的急性脑梗死患者26例。按数字编号的方法随机分为治疗组13例,男7例,女6例,年龄(60.9±13.8)岁;对照组13例,男8例,女5例,年龄(60.8±11.7)岁。
1.2入选及排除标准入选标准:发病时间≤小时,脑梗死诊断符合年第4次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[7];临床评分,2分≤美国国立卫生院神经功能缺损评分(NationalInstituesofHealthStrokeScale,NIHSS)≤20分;患者意识清楚,神经系统查体有完全或不完全性失语,并经磁共振证实为优势半球急性脑梗死。排除标准:NIHSS2分或NIHSS≥21分;意识障碍患者;严重心、肝、肾及其他严重伴发疾病;过敏体质;妊娠期或哺乳期妇女;无法配合检查者。
1.3方法两组均给予常规抗血小板治疗[口服拜阿司匹林(拜耳医药保健公司,北京,国药准字J0078),0.3g口服,1次/晚],改善循环等基础治疗(包括降糖、降脂、脱水、护胃、合理控制血压及语言康复治疗等)。治疗组加用丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司,国药准字H)ml静脉滴注,1次/12h,连续使用(11±3)d。
1.4疗效评定全部患者治疗前后采用NIHSS评分对临床疗效进行判定[8]:基本痊愈为NIHSS评分减少90%~%;显著进步为评分减少46%~89%。进步为治疗后评分减少18%~45%。无变化则是患者神经功能缺损评分改善在18%以下,或无变化甚至加重。以基本痊愈和显著进步的患者总数作为治疗有效的标准,计算两组临床总有效率。同时使用失语指数(AQ)对患者的失语程度进行评定,了解语言功能恢复情况[9]。AQ对治疗效果的判定标准为:治愈为失语状况完全改善,AQ98.4分;显效为失语症状明显改善,AQ84.4~98.3分;有效为失语状况有部分改善,AQ75~84.3分;无效为失语的临床症状没有明显变化,AQ≤75分。
1.5统计学方法应用SPSS16.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组比较采用成组设计t检验,治疗前后比较采用配对t检验;等级资料以率表示,采用秩合检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1基本情况比较入院后,两组性别、年龄、起病时间、伴随高血压、糖尿病、高脂血症及NIHSS评分等比较,差异无统计学意义(P0.05),见表1。
2.2临床疗效
治疗(11±3)d后,NIHSS评分治疗组及对照组均较治疗前下降(t=2.23,3.21,P0.05),但治疗组下降程度较对照组更明显(t=10.27,P0.01),见图1。治疗组临床有效率明显优于对照组(P0.05)(表2)。
2.3失语改善状况AQ评分显示语言恢复总有效率治疗组明显优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P0.05)。见表3。
2.4不良反应治疗组1例男性患者因前列腺增生出现一过性尿频、尿储留,给予对症处理后,症状缓解;对照组1例男性患者出现一过性胃肠道不适,未给予特殊处理,症状自行缓解。
3讨论患者在出现脑梗死以后,缺血中心区的局部神经细胞因缺血而发生坏死,同时再灌注后氧自由基等导致的再灌注损伤,都是影响其后续治疗的关键。所以,本病的治疗原则:争取超早期治疗,在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗,在发病6~8医院可进行适当的急性期血管内干预;确定个体化和整体化治疗方案,依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗,结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗,以最大程度提高治疗效果和改善预后。
失语症是由于获得性脑损伤,导致优势侧大脑半球语言中枢的病变导致口头或书面语言表达和(或)理解受损或丧失[10],是脑卒中后的主要功能障碍之一[11],严重影响患者社会功能的一项重度残疾。
失语的常见类型有运动性失语、感觉性失语和命名性失语等。患者主要表现为意识清楚,而无明显的智能及精神障碍,无视、听觉受损,也无口、咽等发音器官的肌肉瘫痪,但却不能听懂别人及自己的语言,不能理解、写不出发病前会读写的字句,更不能清楚地讲话并表达出自己的意思。对于卒中失语的发病机制目前没有明确定论,而目前临床上也暂没有特殊有效的治疗方法。临床上有人使用细胞活化剂等药物,但效果一般,目前也有临床给予高压氧联合多巴丝肼片[12],以及药物联合重复经颅磁刺激[13]等各种方法治疗卒中后失语,取得一定疗效,但操作较复杂,受患者一般状况限制。
目前有临床研究表明脑损伤后,内皮质区域乙酰胆碱递质的水平显著降低,极易使得患者学习、语言、记忆、注意等方面发生功能障碍,给予胆碱酯酶抑制剂,主要通过抑制中枢胆碱酯酶的活性,阻止中枢胆碱酯酶对内源性乙酰胆碱的降解,进而间接可以提高中枢内乙酰胆碱的含量[14],从而有助于改善失语患者的语言功能[15]。
本研究发现,给予丁苯酞注射液治疗后,两组NIHSS评分较治疗前均有降低,但治疗组下降程度明显大于对照组,治疗组临床有效率及AQ评分的改善程度均明显优于对照组。这提示丁苯酞注射液在改善患者临床功能的同时,对其语言损伤的恢复也有较好的疗效。
结合前期研究,我们认为使用丁苯酞注射液,可显著改善合并失语症状的急性脑梗死患者的语言功能,分析其作用机制可能大致如下。①通过保护缺血部位中枢胆碱能神经元的功能,改善损伤部位的神经功能缺失和导致的记忆障碍[16],从而促进患者语言功能的恢复,并改善其临床功能。②促进微循环建立,加强缺血区的血流灌注,增加缺血区域毛细血管的数量,加强代偿,从而减小脑梗死后的缺血半暗带的损伤[17]。③保护线粒体,减少缺血细胞凋亡,改善缺血部位的能量代谢。丁苯酞可以保护线粒体结构的完整性,通过改善线粒体肿胀和空泡化维持线粒体膜的稳定性,还可以有效逆转缺血后的线粒体膜的流动性,丁苯酞同时还可以提高线粒体复合酶IV以及线粒体ATP酶的活性,从而有效减少缺血部位细胞的坏死[18,19,20,21,22],促进缺血缺氧性脑损伤的恢复。④降低缺血灶中一氧化氮含量和一氧化氮合酶活性,从而发挥神经血管的保护作用,促进神经功能恢复[23]。丁苯酞还可以降低花生四烯酸含量,通过谷氨酸释放的抑制,减少炎症反应,从而减轻缺血后脑水肿,还可以增加神经元抗氧化及抗凋亡能力等[22]。丁苯酞还可以直接抑制自由基[24],以及通过提高抗氧化酶活性等方法发挥其保护作用。
丁苯酞是从芹菜籽中提取的芹菜甲素消旋体,可以阻断缺血脑损伤多个病理环节,丁苯酞氯化钠注射液作为丁苯酞软胶囊的第二代产品,静脉滴注的方法从使用上弥补了软胶囊剂在治疗中存在的不足,如合并吞咽困难的患者服药不便,以及其口服生物利用度相对较差的一系列缺点,更适合急性脑梗死患者早期使用,可以不受溶栓治疗窗的限制,安全性较高,不良反应少,不仅可改善局部微循环,提高缺血区脑灌注,减轻神经功能缺损程度,同时保护线粒体,挽救半暗带脑细胞,尽可能减少急性脑梗死患者的致残率,使其更大获益。
本研究结果显示,丁苯酞注射液治疗合并失语症状的急性脑梗死患者,不仅能有效改善其临床功能,同时能促进其语言损伤的恢复,且在临床使用过程中安全性较好。但本实验病例数相对较小,可进一步延长研究时间,针对丁苯酞注射液对运动功能、语言等不同临床功能的作用分别进行评估,以便更加有针对性的在临床中使用。
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