1.1制定机构
本指南在法国卫生部的组织下由法国脑部和眼部罕见血管疾病中心（referencecenterforrarevasculardiseasesofthebrainandeye，CERVCO）与法国儿童卒中中心联合起草。
1.2主题
指南内容主要涉及烟雾血管病（moyamoyaangiopathy，MMA）的临床管理实践，分为初始评估、治疗和随访三个方面。
1.3适用患者
儿童和成年MMA患者。
1.4适用医生
涉及MMA患者管理的专业医务人员（包括全科医生）。
1.5方法
本指南根据法国国家卫生局（FrenchNatioanlAuthorityforHealth，HAS）设计的良好实践推荐意见由一个指导委员会协调起草而成。写作组（5名成员）在分析文献后撰写指南提案，然后提交给独立的多学科工作组（17名成员）进行审阅，终稿于年8月在HAS网站发布（附录A）。
以“moyamoya”作为关键词对Medline数据库进行文献检索（年1月1日至年4月11日）。在篇摘要中有篇符合纳入标准。仅纳入有英文摘要并包含原始数据的出版物，排除仅包括1-2例患者的病例报道以及重复发表的研究。
1.6推荐等级
除非另行说明，否则提出的推荐意见均基于多学科工作组成员的专家共识。推荐等级和证据级别详见附录B。
2简介烟雾病（moyamoyadisease，MMD）及烟雾综合征（moyamoyasyndrome，MMS）是一种罕见的颅内血管病变，其特征为颈内动脉末端及其分支起始处的进行性狭窄，伴随颅底形成脆弱的新生血管网。这种异常血管网的形成可能是为了补偿颅内动脉狭窄引起的下游血供减少，在脑血管造影上表现为“烟雾状”（日语为“moya”），从而以此命名这种疾病。当该病独立存在且病因不明时，称之为MMD；否则称之为MMS。MMA一词的使用主要涉及血管病变的影像学标准，而不涉及病因。MMA可发生于包括儿童和成年人在内的任何年龄，好发于女性（欧洲女性/男性患者比为1.4：1）。根据对儿童神经科医生进行的一项调查，法国本土儿童MMA患病率约为0.4/10万，不到日本（MMA发病率最高的国家）的l/20。虽然MMA在法国可能涉及数百名患者，但其流行病学在很大程度上仍不清楚。同样，MMA的病理生理学机制尚未完全阐明。其颅内动脉壁增厚是一种非炎性或非动脉粥样硬化性病变，与血管内膜中表达平滑肌细胞标志物的细胞异常有关。7.5％的MMD患者有家族史，表明此病可能与遗传因素相关，但目前尚未发现单基因MMD形式。MMS可见于多种疾病，例如镰状细胞贫血、l型神经纤维瘤病或唐氏综合征等。颅脑放射治疗后也可出现MMS。其他罕见的遗传性或非遗传性病因也有过报道（附录C）。关于此病的自然史和预后的影响因素尚不完全清楚。其临床表现存在很大差异性，尤其是成年患者，可以脑梗死和（或）脑出血起病，也可能只出现少数临床症状乃至无症状。
3诊断和初始评估3.1发现MMA的临床情况
MMA的临床表现存在很大个体差异。发现MMA的主要临床情况包括：（1）短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）：频繁TIA可能提示MMA。40％-60％的患者在首次诊断时至少有过1次TIA史。有时会发现血流动力学触发因素，例如过度换气（哭闹、运动、吹奏管乐器、应激）或血压下降（直立性低血压、近期使用降压药、全身麻醉）。（2）脑梗死：40％-60％的患者在诊断时曾有过脑梗死，其临床症状各异，主要取决于梗死部位（单侧或双侧感觉或运动功能障碍、语言障碍、空间忽视、视野缺损、吞咽困难）。脑梗死最常累及前循环供血区，常为双侧且不对称。影像学检查有时可发现无症状梗死灶。（3）脑出血：10％-40％的成年患者在诊断时曾有过脑出血史，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血或脑室出血。脑实质出血症状主要取决于出血量和部位。蛛网膜下腔出血的主要表现为脑膜刺激征，有时伴意识水平改变。脑出血在儿童患者中较为少见（10％）。（4）认知损害：详细的神经心理学测试可检测到2/3的MMA患者存在认知损害，其原因可能为缺血性或出血性脑损伤和（或）持续脑血流低灌注。易疲劳（有时伴有学习成绩下降）可能是儿童认知损害的预警信号。（5）运动功能失调：常表现为突发的舞蹈病样不自主运动，多由血流动力学因素触发（参见TIA），MRI表现为伴或不伴脑实质病变。（6）头痛：反复发作的头痛（有时提示先兆型或无先兆型偏头痛）可导致MR/检查并因此而诊断MMA。（7）癫痫发作：癫痫发作（尤其是局灶性发作）可导致MMA的诊断。（8）颅脑影像学检查的偶然发现：MMA的诊断有时是在没有症状提示的情况下通过偶然检查发现的。（9）患者无症状亲属的筛查。（10）对具有MMA风险的系统性疾病进行颅脑影像学检查时发现。这些不同的发病表现可以同时存在。
3.2确诊和鉴别诊断
3.2.1确诊
MMA的诊断基于影像学检查，需同时符合以下2条标准：（1）颈内动脉末端和（或）大脑中动脉和（或）大脑前动脉起始端狭窄或闭塞；（2）在狭窄闭塞性病变附近出现异常小动脉血管网。双侧病变是诊断MMD的必要条件。这些动脉异常可在任何类型的脑血管成像中观察到。3D时间飞跃磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）和数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）都可用于确诊。由于MRA的侵袭性更小，因此首选MRA，尤其是在儿童中。颅脑MRI也可在组织水平提供关键信息（参见第3.4.1节）。
3.2.2鉴别诊断
当颈动脉末端分叉处存在狭窄闭塞性病变但不伴有新生血管网时，应与以下疾病进行鉴别诊断：（1）儿童短暂性脑血管病（或局灶性脑血管病）；（2）原发性或系统性脑血管炎：此时应尽可能避免进行颞浅动脉（superficialtemporalartery，STA）活检，为颅内一颅外血管搭桥术保留潜在的供血血管；（3）可逆性脑血管收缩综合征；（4）颅内动脉粥样硬化；（5）颅内动脉夹层分离。
3.3明确合并症
在初始评估阶段需认真考虑与MMS相关的疾病。在病史方面需要考虑：（1）颅脑放射治疗史；（2）高血压或其他血管危险因素；（3）抗磷脂综合征；（4）甲状腺功能障碍；（5）镰状细胞贫血或易患镰状细胞贫血的种族（非洲、加勒比或地中海地区）；（6）唐氏综合征；（7）提示遗传性疾病的病史。在特征性临床症状方面需要考虑：（1）提示1型神经纤维瘤病（咖啡牛奶斑，神经纤维瘤）或其他皮肤异常的皮肤病变；（2）身高或体重发育迟缓，小头畸形；（3）高血压和心血管系统体检异常；（4）面部畸形；（5）智能障碍或认知损害；（6）隐睾、青春期发育迟滞、不孕不育；（7）消化系统疾病（食管失弛缓症）。此外，还需要考虑视网膜血管异常、眼组织缺损、角膜后胚胎环、白内障等眼科异常。当怀疑遗传性MMS，特别是某种症状不典型时（如轻微畸形），应进行临床遗传学咨询。
生物学评估必须包括：（1）在临床争论支持镰状细胞贫血的情况下进行血红蛋白电泳；（2）在无任何明确病因时进行脑脊液检查（脑脊液细胞增多提示脉管炎）；（3）炎症和自身免疫评估；（4）血栓形成倾向（包括高同种半胱氨酸血症）和抗磷脂综合征筛查；（5）在成年患者中进行甲状腺功能障碍筛查；（6）肝肾功能；（7）在症状提示遗传学疾病的情况下进行DNA分析。
影像学评估至少应包括超声心动图以及颈部动脉、主动脉及其分支（特别是肾动脉）的成像。
3.4病情严重程度和预后评估
在初始评估时有必要对病情严重程度和预后进行评估。
3.4.1病情严重程度评估
病情严重程度评估主要基于临床和影像学资料。
在临床方面，完整的神经系统查体能评估是否存在运动、认知或感觉功能障碍。在基线时推荐进行详细的认知功能评估，包括神经心理学评估、言语评定、日常生活影响以及生活质量评估。
影像学检查必须包括脑实质、颅内血管和脑灌注成像。
脑实质MRI包括弥散加权成像、液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）、梯度回波（T2*）、T1和T2序列，可评估新发或陈旧性梗死灶和出血灶的数量、部位和体积。T1、T2和FLAIR序列能检测到发展到一定程度的深部新生血管网。FLAIR图像中的血管高信号征有时可提示脑血流动力学受损。
当无创性脑血管造影怀疑或确诊MMA时，DSA可精确显示侧支循环并对病变程度进行分级（铃木分期）。当考虑行血管重建术时，DSA亦可评估STA直径（参见第3.2.1节）。
灌注成像旨在评估脑血流动力学状态。有几种成像技术可供使用。单光子发射计算机断层显像（single-photonemission
推荐文章
热点文章
