医院华山培元学员
医院抗生素研究所
病例简介
1.患者，女，45岁，农民，因“反复发热伴头痛、乏力2月余”于-03-11入院。
2.现病史：
-01-02无明显诱因出现发热，体温37.3℃，伴轻度畏寒，轻微头痛、乏力及双下肢酸痛，无盗汗，无寒战，无关节肿痛，无腹痛、腹泻，无咽痛、咳嗽，无皮疹，后症状渐加重，体温达38℃，01-06到当地卫生院就诊，查ESR96mm/h（余化验检查不详），给予青霉素治疗4天，症状未缓解。
-01-10医院住院治疗，给予抗感染治疗（具体不详）8天，体温仍波动在37.5-37.6℃。
-01-18医院就诊，EB病毒抗体IgG阳性，WBC10.09*10^9/L，N%72.07%，胸腹部CT检查未见异常，给予头孢菌素+抗病毒药物（具体不详）静滴10余天，体温仍波动在37.5℃-37.6℃。
-02-04体温高达39℃，伴畏寒，医院就诊，查WBC8.35*10^9/L,N%78.3%，CRPmg/L，ESRmm/h，抗核抗体谱阴性，类风湿因子阴性，肝肾功未见明显异常。
-02-06医院住院治疗，给予左氧氟沙星0.5givgttqd+哌拉西林/他唑巴坦3.75givgttq8h+帕拉米韦0.6ivgttqd，2月18日停哌拉西林/他唑巴坦改亚胺培南0.5givgttq8h，体温仍波动于37.6℃左右。
-02-25当地疾控中心查布鲁菌抗体阳性，加用多西环素+利福平治疗2周，体温有所下降，最高37.1℃，但乏力、肌肉酸痛症状仍未缓解，来我院进一步诊治，3-11门诊以“发热待查”收入院。
患病以来患者精神好，食欲下降，睡眠好，大小便正常，近两月体重下降约5.5kg。
期间曾用过布洛芬、尼美舒利等退热药。
3.既往史：
既往体健，否认近期外出旅游史，否认药物过敏史，无毒物接触史，未养宠物，无牛羊接触史。
诊治经过
1.体格检查
T37.5℃P：82次/分，R：20次/分，BP：/78mmHg，身高：cm，体重:53kg。
神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹，右下颌可触及2个约1cm淋巴结，质软、活动可、无压痛、局部无红肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及II级收缩期杂音。胸椎轻压痛，病理反射未引出，关节无红肿，双下肢无浮肿。
2.实验室检查
血常规：WBC9.42*10^9/L，N%78.1%，L%13.3%，HBg/L，PLT*10^9/L；
肝肾功能：ALT25U/L，AST14U/L，TBIL9.4μmol/L，Scr74μmol/L；
电解质：K+3.2mmol/L，Na+mmol/L。
初步诊断和诊断依据
发热待查：
布鲁菌病：反复发热伴头痛、乏力2月余，最高体温达39℃，查体：右下颌可触及2个约1cm淋巴结、质软、活动可。胸椎轻压痛，当地查布鲁菌抗体阳性，因此高度怀疑该病。但患者无明确的流行病学接触史，具体感染灶不明确，应用治疗布鲁菌病药物2周后体温有所下降，但症状无明显减轻，需进一步完善检查以明确。
感染性心内膜炎：该患者发热伴乏力、肌肉酸痛2月，查体主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，外周血百分略偏高，血红蛋白偏低，需要考虑感染性心内膜炎的可能，进一步行血培养及心脏彩超检查以明确。如果是心内膜炎，此患者的疾病发展较为缓和，2个月以来也未出现赘生物脱落的栓塞表现，是否与发病以来一直使用各类抗菌药物有关？此患者的血布鲁菌抗体检测阳性，尚未发现其他布鲁菌感染灶，是否存在布鲁菌心内膜炎的可能？
自身免疫性疾病：该患者长期发热，血沉明显增快，应用抗感染药物治疗疗效不佳，需要考虑自身免疫性疾病，但曾行自身免疫检查指标阴性，可进一步检查以明确。
诊治经过
治疗：多西环素0.1givgttq12h+庆大霉素8万Uivgttq12h
检查：
血常规WBC10.05x10^9/L↑，N85.2%↑，L8.7%，Hb97g/L，PLTx10^9/L
C反应蛋白：26.3mg/L↑,高敏C反应蛋白：9.65mg/L↑
血沉：74mm/h↑
尿常规：葡萄糖4+，潜血1+，蛋白2+
尿微量白蛋白比肌酐：.95mg/g↑，尿微量白蛋白：92.2mg/L↑，尿β2微球蛋白：34.4mg/L↑
24小时尿蛋白定量：1.7g↑
PCT0.09ng/mL↑
肝功正常血糖5.0mmol/L，糖化血红蛋白6.0%
肾功：尿素5.2mmol/L,肌酐90μmol/L
血β2微球蛋白：3.48mg/l↑,补体C3片段：0.85g/L↓
κ-轻链：3.95g/L↑,λ-轻链：2.51g/L↑
甲状腺功能、EB-DNA、CMV-DNA、TB-SPOT、G试验、GM试验、ANA谱、肿瘤指标未见明显异常。
腹部盆腔超声检查：双肾增大，结构欠清，内科肾病待排。子宫肌瘤。
浅表淋巴结超声：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结。
胸部CT：两肺纹理增多，双侧腋下淋巴结肿大。
上腹部CT：双肾略大，后腹膜少许淋巴结，随访。
下腹部CT：部分肠管积气，双侧腹股沟少许淋巴结，随访。
胸腰椎MR平扫：L5/S1椎间盘膨隆，腰椎轻度退行性改变。
思考：不是布鲁菌病，又是什么原因引起发热？
患者入院后延续抗布鲁菌病治疗，体温仍波动在37.5℃左右，最高达37.8℃。外送检查结果回报：布鲁菌病抗体阴性，结合患者临床表现及抗菌治疗反应，考虑布鲁菌病诊断依据不足，于03-14停用多西环素与庆大霉素。
其他需要考虑的疾病分析：
1、感染性心内膜炎：等待血培养及心脏彩超检查结果以明确/排除诊断。
2、系统性红斑狼疮：该患者发热，血沉增快，有尿潜血及尿蛋白阳性，尽管自身免疫指标阴性，该病不能完全排除，必要时可行肾穿刺以明确诊断。
进一步完善检查：腰穿:脑脊液常规、生化（-）；血培养，尿培养，脑脊液培养结果阴性；头颅MR平扫：两侧额顶叶少许缺血灶，双侧上颌窦炎症；双侧肾动静脉超声未见明显异常；经胸心脏超声：未见明显异常；多次复查尿常规：葡萄糖4+，蛋白1~2+，潜血1~2+；肾功：血肌酐逐渐升高，3.18，μmol/L3.26，μmol/L3.27，μmol/L。因患者多次复查尿常规异常，并伴有肾功异常，B超、CT提示肾脏肿大，请肾内科会诊，考虑：1.急性肾损伤，蛋白尿待查（药物相关？感染性？肿瘤性？）2.发热待查。建议行肾穿刺活检，遂于-03-28行B超引导下肾穿刺活检术。病理片
镜下所见：2小条肾组织，均为皮质，全片共约见14个肾小球，未见明显球性硬化或节段硬化。肾小管上皮细胞坏死不明显，但部分小管中有明显的小管炎，少数小管腔中有细胞碎屑。小管萎缩不明显。间质极大量炎细胞浸润，以单个核细胞为主，浆细胞明显，可见少量中性粒，偶见嗜酸粒细胞。个别细动脉轻微透明样变，小动脉未见明显坏死或动脉炎等。偏振光显微镜：阴性。病理诊断：急性间质性肾炎。最后诊断和治疗诊断：急性间质性肾炎治疗：于-03-30予甲强龙mgqd静滴冲击治疗3天后，改为甲强龙80mg静滴。患者体温第二天降至正常，未再反复，乏力等症状缓解，-04-0复查肌酐：μmol/L，恢复正常，于-04-06出院。住院期间患者体温变化出院医嘱：醋酸泼尼松片50mg/日口服。随访04--29体温正常正常血常规白细胞13.69x10^9/L11.7x10^9/L中性占比77.5%69%血红蛋白g/Lg/L尿常规尿糖+-尿蛋白--血糖5.35.1肌酐84μmol/L73μmol/L泼尼松50mg/d45mg/d王明贵教授点评该患者发热两月余，几经波折，最终诊断为急性间质性肾炎，充分感受了发热患者诊断之艰辛。回过头来看，该患者最初的发热原因是什么？发病2月期间并无尿常规及肾功能异常，因而前期的发热并不像是间质性肾炎所致。首先还是考虑病毒感染。临床医师详细的病史采集、临床观察及必要的检查对于疾病的诊断是必须的，对于获得的所有检查结果均需要结合具体患者的临床表现来判断是否有意义，所有检查结果都可能存在假阳性或假阴性，只是可能性的大小而已。抗菌药物不是万能的，很大比例的发热患者并不是细菌感染所致，过度使用抗菌药是无益的，不仅浪费医疗资源，而且可能出现各类不良反应，诱导细菌耐药性的产生。拓展阅读急性间质性肾炎(Acuteinterstitialnephritis,AIN)又称急性肾小管间质性肾炎。是以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变,临床常伴有少尿或非少尿型肾功能急剧减退，是急性肾功能衰竭的重要病因。根据病因可分为感染相关性、自身免疫性疾病、药物过敏性，其中药物是最常见的病因（约为60%-70%）[1]。Baker等[2]回顾性分析了-年报道的例急性间质性肾炎，发现药物相关性急性间质性性肾炎占71.1%，其中1/3与抗菌药物相关。引起急性间质性肾炎的药物[2，3，4]抗微生物药物NSAIDs利尿药其他青霉素类消炎痛噻嗪类止痛剂头孢菌素布洛芬呋塞米抗惊厥药喹诺酮类奈普生抗肿瘤药利福平炎痛喜康中药磺胺类阿司匹林造影剂万古霉素抗风湿灵质子泵抑制剂红霉素别嘌呤醇典型的药物过敏性急性间质性肾炎病例可根据近期用药史、药物过敏表现、尿检异常和肾功能急剧下降（肾小管功能异常显著）作出临床诊断。非典型病例确诊必须依靠肾活检病理检查[5]。抗菌药物相关急性间质性肾炎的治疗关键在于及早诊断，治疗原则是停用可疑药物或减少药物剂量。多数轻症病人给予对症支持治疗后即可自行恢复；对于重症急性间质性肾炎导致的肾功能衰竭，宜给予糖皮质激素，病情好转后逐渐减量，必要时给予透析治疗[6]。参考文献[1]安海倩.老年人急性间质性肾炎研究进展[J].国际泌尿系统杂志,,36(3):-.[2]BakerRJ，PuseyCD.Thechangingprofileofacutetubulointerstitialnephritis[J].NephrolDialTransplant,,19（1）:8-11.[3]HtikeNL，SantoroJ，GilbertB，etal.Biopsy-provenvan推荐文章
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