重复大脑中动脉上支重度狭窄致进展性脑卒中

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StrokeandNervousDiseases作者：车秀娟张广智张振宇廖耿

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重复大脑中动脉(Duplicatedmiddlecerebralartery,DMCA)是大脑中动脉M1段的一种罕见变异,发生率0.7%~2.9%。DMCA是指除原有的大脑中动脉以外,在同侧颈内动脉的末端又发出另一支大脑中动脉。该血管变异与缺血性脑卒中、动脉瘤及血管畸形有关。DMCA发病率低,本研究现报道本院1例由于DMCA上支重度狭窄而引起进展性缺血性脑卒中、行动脉抗栓治疗患者,并行相关文献复习,总结DMCA的影像学特征及临床意义,以提高临床医生对DMCA的认识。

一、临床资料

患者,男,61岁,因“右侧肢体乏力1d,言语含糊4h余”入院。急诊查颅脑CT提示右侧丘脑、双侧基底节、放射冠区多发脑梗死。入院查体:神志清楚,轻度构音障碍,对答切题,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力4级,右侧肢体痛温觉减退。NIHSS评分2分。既往有高血压病史。入院辅助检查:低密度脂蛋白胆固醇3.22mmol/L。肝肾功能、甲状腺功能、大小便常规、血常规、止凝血、急诊血生化大致正常。心电图示窦性心动过缓,房性早搏。头颅磁共振示左侧基底节及左侧额顶叶多发弥散受限灶(图1)。

图1：颅内磁共振弥散成像见左侧基底节及左侧额顶叶多发斑片状弥散受限

全脑血管造影示(1)颅内动脉硬化:左侧上支大脑中动脉M1段狭窄[约次全闭塞(狭窄约99%)];(2)颅内动脉硬化:左侧椎动脉开口轻度狭窄;(3)左侧椎动脉发育不全;(4)血管变异:左侧重复大脑中动脉(图2)。

图2：全脑血管造影提示左侧重复大脑中动脉,箭头所指左侧上支大脑中动脉M1段狭窄约99%

住院期间患者出现右侧肢体乏力及言语含糊加重,右侧肌力1级,NIHSS评分10分。复查颅脑CT提示与前对比,左侧放射冠区脑梗死灶较前增多、增大。考虑进展性脑卒中,遂行急诊介入治疗,造影确定左侧大脑中动脉上支M1段中部狭窄达99%,测量病变长约7mm。即予替罗非班抗栓治疗,并行左大脑中动脉M1段球囊扩张成形术,植入支架1枚。全脑血管造影示左侧大脑中动脉上支M1狭窄明显改善,无残余狭窄,支架贴壁良好(图3)。

图3：全脑血管造影示左侧上支大脑中动脉M1段植入支架1枚,与图2箭头处相比,可见左侧大脑中动脉上支M1狭窄明显改善

术后患者右侧肢体乏力及言语含糊好转,能拄拐杖行走,NIHSS评分6分。

二、讨论

大脑中动脉M1段的变异主要有DMCA、开窗大脑中动脉、副大脑中动脉(AccessoryMiddleCerebralArtery,AMCA)。Yasargil等最先区分DMCA和AMCA。Yamamoto等认为副大脑中动脉为真正的血管变异,而重复大脑中动脉是大脑中动脉的分支而非血管变异。目前较为广泛被接受的是Teal等人所阐述的概念,其把颈内动脉发出脉络膜前动脉及颈内动脉终末分叉端之间的发出的血管命名为DMCA,其发生率为0.7%~2.9%。AMCA指自大脑前动脉A1段且与同侧大脑中动脉主干伴行的血管,其发生率为0.3%~2.7%。因重复大脑中动脉分支狭窄引起的进展性缺血性脑卒中尚未见报道。本研究患者主诉右侧肢体乏力,言语含糊,磁共振提示左侧额颞叶多发梗死灶,且全脑血管造影显示左侧重复大脑中动脉M1段上支次全闭塞,症状与影像学表现相符合。

Chang等对例患者的颅内血管影像学进行分析,发现25例患者存在DMCA,其直径小于或等于大脑中动脉主干。其中,A型DMCA与同侧大脑中动脉主干血管直径差别不大,且相互伴行;B型DMCA与同侧大脑中动脉主干血管直径差别较大,但均小于或等于主干直径,部分DMCA与主干伴行,另一部分DMCA向颞叶走行。本病例重复大脑中动脉直径与同侧大脑中动脉直径差别不大,且相互伴行,同时供应左侧额颞叶,故属于A型。

DMCA与MCA的供血范围基本一致,但目前对于DMCA主要供血区域及有无穿支动脉还存在争议。有人认为DMCA主要为额叶眶区供血,而有学者认为DMCA主要为颞叶供血。有研究认为DMCA通过皮质支对颞叶供血或通过穿支动脉对额叶和基底节起到侧支循环的作用。但也有研究认为A型DMCA有穿支动脉由前穿质中进入额叶,而B型没有穿支动脉。本病例磁共振弥散成像可见左侧额颞叶弥散受限,考虑可能由DMCA-M1段发出的穿支血管闭塞引起。于DMCA-M1段行抗栓治疗及支架植入后由该血管供应的区域血流得以改善,患者肢体乏力及言语含糊好转亦证明以上观点。

有研究认为,动脉瘤的可能病因为残余胚胎动脉,血管内膜缺陷,血管壁退行性变以及血流动力学压力。由于DMCA由颈内动脉分叉直接发出,其承受血流动力学压力大,故易形成动脉瘤,且破裂风险高。因此,发现动脉瘤后有必要进行外科干预。Yamamoto等描述了首例在DMCA起始部合并动静脉畸形的病例。Noguchi等亦报道1例左侧重复大脑中动脉合并动静脉畸形患者。

部分学者认为由于大脑半球血流由双重血管供应,尽管大脑中动脉发生闭塞,该类型脑梗死预后亦相对较好。本病例在肢体乏力等症状加重后紧急开通责任血管,患者神经系统缺损症状得以部分恢复,预后良好。

综上所述,DMCA在临床上比较少见,可合并脑梗死及血管畸形,因此在临床工作中应该加强对DMCA的认识。对于大脑中动脉供血区梗死而行CTA显示相应MCA未见异常的患者,应该警惕有DMCA闭塞的可能,并根据病情及时采取积极有效的处理措施,对改善患者的预后有良好帮助。

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