今天和大家分享一例近期我们手术团队经治的胃癌术后肠瘘患者的诊治经过。
chapter1
令人头疼的会诊
远端胃癌术后2月发生残胃结肠内漏，二次手术后再发肠瘘。屋漏偏逢连阴雨，患者体质极度恶化，突发“脑转移”。
患者女，51岁，三个月前在外院因胃窦癌，行“根治性远端胃切除术”，手术及术后早期恢复顺利，病理IIIA期。术后在该院行“奥沙利铂+替吉奥”辅助化疗2周期。
术后2月患者突然出现呕吐症状，呕吐物为粪便样。医院行胃镜检查考虑为“结肠胃内漏”。遂在该院再行“胃肠结肠内瘘切除加部分横结肠切除加胆囊切除”。二次术后12天自引流管突然再有“大量黄色浑浊样引流液”。考虑再次出现肠瘘，同时患者出现神志淡漠，精神差，嗜睡，肌张力下降等症状。医院查磁共振提示：四叠体异常强化，考虑脑转移。血象监测提示：血小板自×/L持续降低至25×/L，BNP自.8pg/m持续升高至.92pg/ml，合并水电解质紊乱。
医院脑MRI报告：中脑小片状长T1长T2信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描四叠体处可见小结节样强化。双侧基底节区点片状长T1和T2信号，FLAIR序列信号高低不等，增强未见异常强化；双侧侧脑室周边及半卵圆中心点片状长T1和T2信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见异常强化。MR诊断：1.四叠体异常强化，考虑脑转移可能。2.双侧基底节区血管间隙。3.双侧侧脑室周边及半卵圆中心缺血灶。
（脑转移！？）
chapter2
复杂到极致就是简单
医院提请我们会诊，综合患者情况后分析：1、患者如果已经发生脑转移，则治疗效果会很差；2、如果能排除脑转移则尚有较大抢救机会。
首要任务就是再次鉴别是否是脑转移！
chapter3
省级神经内科专家出手
初步会诊后第一时间提请神经内科及影像科会诊，排除了脑转移。患者神志、精神、肌张力等情况为体质消耗及水电解平衡紊乱所致。患者转来我院治疗。
（排除脑转移！）
chapter4
巧妇做有米之炊
知己知彼，百战不殆
入院诊断：1、肠瘘；2、胃癌术后；3、空肠结肠内瘘术后；4、重症感染；5、心衰；6、冠心病；7、高血压3级很高危；8、低蛋白血症；9、低钾低钠血症；10、营养不良性脑病。
入院后行泛影葡胺引流管造影见：经右上腹腔引流管内注入造影剂显示，造影剂聚集于残胃右侧、横结肠上方，造影剂大部分进入残胃腔内，近端少部分空肠显影；部分造影剂进入邻近横结肠内，横结肠及部分降结肠显影。考虑1.考虑残胃瘘。2.考虑横结肠瘘。
造影图片：
CT也有同样发现：
chapter5
外科医生----该出手时就出手
经神经内科、心内科、麻醉科、ICU等相关科室会诊，充分评估手术的耐受性，短期内积极调整心肺功能，纠正心衰、水电解质紊乱。在我院行“空肠造瘘空肠营养管置入加回肠造瘘术”。
术后经空肠营养管给予肠内营养联合肠外营养支持治疗，并积极抗感染，维持水电解质平衡，及对症支持治疗。患者术后BNP指标迅速下降并恢复正常。
术后继续引流管冲洗引流，引流液逐渐清亮，停止冲洗后引流量逐渐减少，更换较细引流管后观察。经空肠营养管泵入肠内营养，以10ml/h起，逐渐增加泵速，后改用间断注射器推注，至出院前肠内营养量约ml/天。1周后患者意识逐渐恢复清醒并可搀扶下床活动，4周后患者可自行活动并出院。
chapter6
剩下的交给时间吧！
出院前腹部情况：
出院前患者（中）：
主管医生刘晨宇（右一）
PS：很多时候肠瘘的处理措施往往是比较简单的，如何拨云见日，将最需要解决的问题显露出来，排除其它干扰十分重要。
循证医学的时代，每一项诊治都要有章可循，有证可依！注重多学科协作！
借用伟人的一句话：“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王！”
诊断要彻底，出手要果断，四两方可拨千斤！
后记：胃癌术后为什么在两个疗程化疗后出现肠瘘，事实上该患者在手术后已经在术区存在有积液，只是被局限性包裹，暂时没有体温、血象等异常表现。
下面图片就是追问患者病史，并调阅术后影像资料显示术后早期的术区情况：
这事实上是有两个方面问题需要注意：一是引流管放置很重要，保持有效引流避免积液；二是重视术后影像学治疗，外科医生不要过多依赖影像报告，对于手术后的常见改变和异常积液等情况往往要比影像科医生更有警惕性。
往期部分相关阅读链接：
《大话胃癌》第一季第二十三集高危吻合口的防瘘措施
《大话胃癌》第一季第二十四集胃癌术后吻合口瘘的诊断与治疗
《大话胃癌》第一季第二十二集全胃切除术后引流管的放置
近期发布：《大话胃癌》之胃癌术后腹腔积液的林林总总！敬请期待！
赵玉洲写作不易！给作者的坚持加把薪！
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