心脏肿瘤是不常见的，其中绝大多数是自心外转移而来。转移灶播散到心脏导致机械阻塞、直接侵犯心肌或远端栓塞引起症状。我们在此报道一个58岁男性因颅内多发脑叶栓塞性梗死就诊，同时发现该患者为小细胞肺癌（SCLC）侵犯左心房和肺动脉系统而致恶性栓塞性卒中。来源于小细胞肺癌致脑肿瘤性血栓栓塞非常罕见。该病历所讨论的为与转移至心腔内肿瘤致血栓栓塞的相关风险。神内六李琳副主任医师就刊发在《CardiolResandElmerPress》一个病例报道进行编译，供大家在临床工作中拓宽诊疗思路。
病例汇报：男性，58岁，既往有高血压史（血压控制良好），慢性抽烟史，近期诊断为左上肺小细胞肺癌（活检确诊），因左侧视野缺损、向右侧医院就诊（图·1）。
之前他因出现强直-阵挛癫痫发作突然意识丧失和表达性失语被送至外院就诊。头颅磁共振扫描发现双侧额叶、右侧顶叶和左侧小脑半球散在分布1厘米以下缺血性梗死灶，然后患者被送至我院进一步治疗。入院后，患者被送入神经科重症监护室行进一步治疗，同时接受了连续脑电图监测。脑CT显示右侧额叶皮质下新发较淡低密度影，脑室周围白质、左侧额叶皮质下和左侧枕叶陈旧性低密度影（图·2）。
经胸超声心动图(TTE)显示左心房中毒扩张，探测出左肺静脉一40×39mm的球形超声异质团块（图·3,4）。
考虑到病人没有明显的心血管病史，我们推论栓塞性梗塞很可能是由原发性小细胞肺癌转移至左房引起的肿瘤栓子雨所继发的。计划给予患者心脏MRI检查，以进一步确定左房病变和侵犯程度，但考虑到插管和镇静的风险，这一过程被推迟。行胸部CTA及x线片检查，示左主肺动脉受压，明显左肺静脉及左心房扩张（图·5,6）。
在转移性病灶侵犯左心房并伴有脑转移性血栓栓塞的情况下，医院开始使用肝素滴注抗凝治疗，随后过渡到依诺肝素。神经科症状好转后转入肿瘤科启动化疗。开始治疗后，他出现心房颤动伴快速心室率，随后采用美托洛尔控制。患者情况稳定后出院，肿瘤科医生和心脏肿瘤科医生一直持续随访，继续治疗小细胞肺癌。
讨论：心脏转移瘤的病例报告不常见，但可能存在于高达18.3%的恶性肿瘤患者的。它们往往预示着预后不良。几乎任何原发肿瘤都能引起心脏转移，但常见的来源包括黑色素瘤、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。虽然侵犯心脏最初无症状，但可导致危及生命的并发症，包括心律失常、房室结阻滞、心包积液、心肌梗死和肺栓塞。在此，我们报告一例小细胞肺癌侵犯左心房并导致恶性栓塞性卒中。小细胞肺癌是一种高度侵袭性且常致命的肺部恶性肿瘤，具有快速的胸内生长、早期转移和多种副肿瘤综合征特点。它与吸烟密切相关，占所有肺癌病例的14%。最常见的转移部位包括纵隔淋巴结、肝脏、骨骼、肾上腺和大脑。心脏受累不常见，因此除了个别病例报告，在文献中记录较少。
据我们所知，小细胞肺癌引起的脑肿瘤血栓栓塞极其罕见，仅有一例报告显示小细胞肺癌合并左房受累。一般来说，肺癌的左房侵犯并不常见，文献中有较全面的记载显示可能发生在多达10%的肺癌病例中。非小细胞肺癌(NSCLC)合并左房侵犯导致多灶性脑梗死的个案病例报道也不多见。其他恶性肿瘤侵犯左房而导致全身肿瘤栓塞的报道也有，包括因左房受累而导致左髂总动脉血栓栓塞的软骨肉瘤、因子宫颈鳞癌右心室转移而导致的肺栓塞等。心脏受累的肿瘤栓子预示严重的预后，通常对这些患者采取保守治疗。特别是小细胞肺癌，无论是否累及心脏，通常都因为太晚而不适合手术切除，治疗的主要方法是化疗和放疗。
由于其罕见的发病率，目前还没有明确的指南来诊断心脏转移。所有疑似来源于侵犯心脏的脑肿瘤栓子的患者均应进行标准的急性脑卒中检查，包括头部CT和MRI扫描、胸部x线、经胸超声心动图和胸部CT成像。如果超声心动图或CT成像发现心脏受累，心脏MRI可能有助于更好地显示受累肿块的结构。Orcurto等人认为PET-CT成像可用于评估其他成像方式发现的可疑心脏病变。由于心包受累最为常见，进一步的评估可能会发现中心静脉压升高、奇脉、心电图上的QRS波低电压，以及可能的心包填塞。心包穿刺检查通常能发现细胞学检查呈阳性的出血性心包积液。弥漫性心脏受累的患者可因肿瘤栓塞或侵犯冠状动脉而出现心力衰竭或心肌梗死。
左房受累的小细胞肺癌患者主要是非手术治疗，通常通过化疗和放疗进行姑息治疗。应尽快启动对急性心脏并发症，包括心律失常、心包炎、填塞或梗死的干预。该患者启动化疗以减轻症状。无系统性疾病证据提示外科切除对肺癌并左房受累有一定的作用。值得注意的是，如果原发肿瘤是小细胞肺癌，很少有尝试手术切除的证据，其在肿瘤生物学上具有更强的侵袭性。在12例左房切除合并肺切除的病例中，1例合并表皮样细胞癌和小细胞肺癌，并尝试手术切除。据我们所知，和我们的患者一样，单纯小细胞肺癌患者没有尝试过这种切除。此外，对于有系统性疾病证据的患者，积极的外科干预显然是禁忌的，该患者很可能就是这种情况。
结论：小细胞肺癌有侵犯心脏的潜在风险。肿瘤对心脏的侵犯可伴有多灶性栓塞性脑梗死。鉴于小细胞肺癌的侵袭性，因手术干预作用有限，主要通过化疗进行姑息性治疗。
CardiolRes.;10(3):-
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