龙愉良,潘文志,金沁纯,等.快速起搏下释放自膨胀式人工主动脉瓣的安全性及有效性——单中心经验.中国介入心脏病学杂志,,26（11）:-.
快速起搏下释放自膨胀式人工主动脉瓣的安全性及有效性——单中心经验
龙愉良??潘文志??金沁纯??管丽华??张晓春??张蕾??陈莎莎??周达新
经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）是近年来国内发展最为迅猛，前景大好的介入治疗重度主动脉瓣狭窄的重要手段。目前，中国TAVR主要采用自膨胀式主动脉瓣。自膨胀式瓣膜较球囊扩张式瓣膜释放成功率低，释放时对定位及平衡点的把握需要积累丰富的手术经验。国内报道早期TAVR使用CoreValve及Venus-A自膨胀式主动脉瓣，手术总体成功率仅为85.2%及81.5%；其中瓣膜释放失败需要瓣中瓣的比例高达11.1%及14.8%，远高于欧洲报道的4.1%。对于TAVR刚刚起步的中心，在早期经验探索阶段（前50例），特别是对主动脉窦部宽、选择瓣膜尺寸偏大、基础血压高的患者，瓣膜释放时出现移位的概率相对更高；对这些患者行TAVR过程中借鉴Edward球囊扩张式瓣膜释放的方法，采用快速起搏下释放人工主动脉瓣，可以有效提高手术的操作性。为评估快速起搏下释放人工主动脉瓣的安全性及有效性，本研究纳入年9月至年9月在医院行TAVR的30例患者进行分析，并将术中瓣膜释放等情况报道如下。
1??对象与方法
1.1??研究对象
本文采用回顾性队列研究方法，纳入年9月至年9月在本中心接受TAVR治疗的30例重度主动脉瓣狭窄患者。将符合以下3种情况中2种及以上的患者纳入起搏释放组：（1）自膨胀式瓣膜尺寸为27mm或以上；（2）患者麻醉下主动脉血压收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）；（3）瓣膜释放时心影摆动幅度＞5mm，采用在快速起搏下释放人工瓣膜。其他患者纳入标准释放组。
1.2??资料收集
收集患者下列指标：性别、年龄、纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级、欧洲心脏手术风险评估系统（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation，EuroSCORE）评分、美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）外科手术风险评分；超声心动图数据，包括主动脉瓣分型（二叶式、三叶式）、术前及术后主动脉瓣瓣口面积、术前主动脉瓣峰值流速、术前左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、术前及术后主动脉瓣跨瓣压差、术后瓣周漏及瓣膜反流；术前及术后CT测量（使用Fluoro-CT），包括主动脉瓣钙化积分，主动脉瓣环周长、面积，主动脉窦周长、面积，人工主动脉瓣膜深度（取患者自体瓣膜平面为0点，人工瓣膜底部平面与自体瓣膜平面的距离为瓣膜深度，两个平面成角时取其平均距离为深度，图1）；术中有创血压监测，包括主动脉根部收缩压及舒张压、快速起搏后主动脉收缩压及舒张压；人工主动脉瓣直径；术中心电监护，监测心律失常事件，包括心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等；数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）透视下心影摆动幅度。
1.3??瓣膜释放方法与主要器械
快速起搏下释放：复合（吸入及静脉）麻醉下，穿刺锁骨下静脉或对侧股静脉入径，植入临时起搏器，将AL1造影导管通过股动脉或颈动脉入径送至升主动脉，经由6FAL1造影导管推送Terumo2.6m超滑导丝跨过主动脉瓣进入左心室，保留超滑导丝，交换AL1导管为猪尾导管，并沿超滑导丝送至左心室，再交换Safari导丝在左心室盘绕，建立瓣膜输送轨道；根据术前评估选择是否在快速起搏下（起搏频率为~次/min，维持主动脉收缩压为80~90mmHg）进行球囊预扩张；球囊扩张后迅速撤出球囊，将装载好的瓣膜及输送系统沿Safari导丝经股动脉或颈动脉入径，送至主动脉根部后跨过主动脉瓣，将猪尾导管放置于无冠窦底部，同时根据输送鞘末端的标记环及无冠窦调整投射最佳角度，调整临时起搏器节律为~次/min，维持主动脉收缩压为90~mmHg；根据猪尾导管及数次主动脉造影定位，回撤输送鞘并释放瓣膜，瓣膜展开后将临时起搏器关闭或将节律调至60次/min。多投射角度观察瓣膜是否完全展开，排除鱼唇样形态。如瓣膜未能完全展开，则在起搏下（起搏器节律为~次/min，维持主动脉收缩压为90~mmHg）进行球囊后扩张。标准释放：基本步骤同上，瓣膜释放时无起搏器相关操作。主要器械为VitaFlow瓣膜及其输送系统（上海微创医疗器械有限公司）。瓣膜直径：24mm、27mm、30mm，输送鞘直径分别为16F、17F、18F。
1.4??研究终点
1.4.1??安全终点??主要安全终点：（1）心源性猝死、肾衰竭、不可逆缺血性脑损伤等严重靶器官不良事件发生；（2）瓣膜释放过程中因移位或脱落造成心脏穿孔、破裂、冠状动脉堵塞、主动脉夹层等危及生命需要紧急心外科手术。次要安全终点：瓣膜释放过程中出现移位或脱落、心脏停搏、心力衰竭加重（包括术前及术后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白T等升高，心包积液增多）、急性肾功能不全、新发Ⅲ度房室传导阻滞等。
1.4.2??效果终点??人工瓣膜中度及以上反流（彩色多普勒超声测得主动脉瓣反流束长度达二尖瓣前叶水平为中度反流，超过二尖瓣前叶延伸到左心室腔内为重度反流）、人工瓣膜中度及以上瓣周漏、人工瓣膜跨瓣压差等。
1.5??统计学分析
所有数据采用SPSS22.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本?t?检验；等级变量、非正态连续变量用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验；计数资料用例（比）表示，组间比较采用?x2?检验或Fisher确切概率法。采用双向检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2??结果
2.1??两组患者基线资料情况比较（表1）
30例TAVR患者中起搏释放组8例，标准释放组22例。两组患者年龄、EuroSCORE评分、STS评分、主动脉瓣瓣口面积、主动脉瓣峰值流速、LVEF、主动脉瓣跨瓣压差、主动脉瓣钙化积分等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；标准释放组二叶式主动脉瓣比例大于起搏释放组（13/22比2/8，P=0.）；起搏释放组主动脉瓣环周长及面积大于标准释放组［(81.30±7.44)mm比(75.90±7.23)mm，P=0.；(.74±89.50)mm2比(.63±86.49)mm2，P=0.］；起搏释放组主动脉窦周长及面积显著大于标准释放组［(.08±10.93)mm比(.50±12.64)mm，P=0.；(8.39±.66)mm2比(.20±.14)mm2，P=0.），差异均有统计学意义；起搏释放组瓣膜释放前主动脉根部收缩压及舒张压显著高于标准释放组［（.86±6.53）mmHg比（94.53±7.96）mmHg，P=0.；（72.29±11.63）mmHg比（47.47±10.80）mmHg，P=0.］，差异均有统计学意义；起搏释放组透视下心影摆动幅度＞5mm比例（6/8比0，P=0.）、大瓣膜直径比例（7/8比10/22，P=0.）均大于标准释放组，差异均有统计学意义。
2.2??两组患者临床终点情况比较（表2）
本研究中30例TAVR患者无死亡、急性肾衰竭及不可逆性缺血性脑损伤等严重靶器官不良事件发生，无主动脉夹层、心脏穿孔等严重并发症发生，无需置入瓣中瓣。起搏释放组8例（8/8）瓣膜成功释放，标准释放组20例（20/22）瓣膜成功释放，两组患者比较差异无统计学意义（P=0.）。标准释放组有2例患者瓣膜释放失败，其中1例在释放过程中出现瓣膜移位，1例在瓣膜释放后堵塞右冠状动脉开口，此2例患者均在复合手术室行紧急心外科手术治疗，最终手术成功；另有2例患者术中血压显著下降，予以心肺复苏，静脉注射肾上腺素同时快速释放瓣膜，瓣膜释放成功后，继续胸外按压至患者自主心律及血压恢复。标准释放组术后发生并发症9例，分别为：血清肌酸激酶/肌酸激酶同工酶一过性升高2例，Ⅲ度房室传导阻滞3例，中度以上瓣周漏1例以及脑血管事件发生3例（包括颈内静脉血栓1例、脑内多发梗死灶1例、短暂性脑缺血发作1例）。起搏释放组术后无心肌酶谱增高、脑血管事件及Ⅲ度房室传导阻滞发生。起搏释放组瓣膜置入深度更浅即更接近预定位置，且锚定深度更稳定，提示起搏释放组瓣膜释放优于标准释放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。余术后瓣口面积、主动脉瓣跨瓣压差等组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。
3??讨论
国产自主研发的Venus-A和VitaFlow瓣膜系统，是国内未来主流人工主动脉瓣。其临床试验主要在本中心、中医院、浙江大医院医院4家中心完成，目前国内外尚无两种瓣膜释放方法的相关经验报道。本研究使用上海微创医疗器械有限公司的VitaFlow瓣膜系统，与杭州启明医疗器械有限公司的Venus-A瓣膜系统均属于自膨胀式瓣膜系统，瓣膜释放过程类似，本研究结果亦可参考。
自膨胀式瓣膜释放位置平衡点受自身瓣环尺寸、主动脉窦宽度、人工瓣膜尺寸、瓣叶分型及钙化情况等多重因素影响，没有固定参考标准。术前评估及手术操作对术者经验的依赖性较高。因此，对于瓣膜释放早期，瓣膜尚未工作，瓣膜支架受到左心室和主动脉的双重血流冲击可上移至主动脉或下滑到左心室；瓣膜释放中期，瓣膜底部支架逐渐展开至1/3后，瓣膜开始工作，易受主动脉压力冲击下滑至左心室。根据压力=压强×面积的公式，瓣膜面积、主动脉压力与瓣膜释放时受到的冲击力大小直接相关，且主动脉瓣环与瓣膜直径不能改变，故只能降低主动脉压力以减少瓣膜释放早期受到的冲击。同时，DSA透视下的心影摆动也会对瓣膜释放时平衡位置的把握带来挑战。其亦与主动脉血压密切相关，通过起搏降低主动脉血压可显著减少心影摆动。借鉴球囊扩张式瓣膜释放的方法，在瓣膜准备释放时快速起搏，使心脏输出量明显减少，血压在数秒内下降至90~mmHg，跨瓣压差也相应下降，心脏摆动幅度明显减弱，此时释放瓣膜可操作性明显提高，瓣膜位置固定不易位移。本研究就快速起搏下释放自膨胀式人工主动脉瓣的安全性及有效性进行了初步验证。
本研究起搏释放组案例存在三大特点：瓣膜直径较大、患者基础血压较高、心脏摆动幅度较大。（1）起搏释放组主动脉瓣环周长/面积、主动脉窦周长/面积均大于标准释放组，其中主动脉窦周长/面积两组比较差异均有统计学意义（P=0.，P=0.）；且起搏释放组中6/8为三叶式主动脉瓣，较相同主动脉窦的有效主动脉瓣口面积更大，而标准释放组中13/22为二叶式主动脉瓣；相应起搏释放组瓣膜直径27mm及30mm者占7/8，标准释放组则占10/22；（2）起搏释放组中NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的患者仅占2/8，而标准释放组NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的患者超过半数为12/22，可以解释起搏释放组主动脉根部收缩压及舒张压显著高于标准释放组（P=0.）；（3）6例DSA透视下心影摆动幅度＞5mm的患者均在起搏释放组。安全终点及效果终点上：起搏释放组术中及围术期并发症较标准释放组未见增多，中度以上瓣周漏更少；起搏释放组瓣膜深度平均值较小，提示起搏释放组瓣膜释放更加稳定，更接近预期释放位置，可有效降低术后房室传导阻滞的发生及瓣膜移位的风险，提示起搏释放组安全性比标准释放组可能更优；两组间术后主动脉瓣跨瓣压差比较差异无统计学意义（P＞0.05），疗效不亚于标准释放组。
本研究也存在一些局限和不足：自身瓣膜及瓣环的钙化情况（钙化分数及具体钙化分布）对自膨胀式瓣膜的锚定也具有重要意义，但本研究两组自身瓣膜钙化差异无统计学意义（P＞0.05），钙化差异相关因素没有得到分析及体现；同时本研究还受到样本例数的限制，研究时间结点仅限围术期，结论说服力尚需更大样本量及后续随访结果进一步加强。
目前国内已经上市和即将上市的Venus-A及Vitaflow瓣膜系统均不支持瓣膜回收，一旦释放失败就意味着患者将面临接受瓣中瓣或心外科手术治疗的窘境甚至危及生命的险情，无形中给手术医师带来了巨大的心理压力。因此，对于瓣膜尺寸较大、基础血压较高、心脏摆动幅度较大的患者，采用快速起搏下释放人工瓣膜，对处于即将开展TAVR或TAVR经验探索阶段的中心，具有一定参考价值。
对于存在以下3个情况的患者：（1）自膨胀式瓣膜尺寸为27mm（VitaFlow）、29mm（Venus-A）或以上；（2）患者麻醉下主动脉血压收缩压≥mmHg；（3）瓣膜释放时透视下心影摆动幅度＞5mm，在积累经验的初期阶段采用快速起搏下释放人工主动脉瓣，手术风险无明显增加，且瓣膜位置可能更优。
参考文献：略。
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